Skip to main content

Особенности оплаты КСГ

Особенности оплаты случаев в условиях круглосуточного стационара описаны в самом тексте тарифного соглашения в пункте 2.1.2. Условия оплаты случаев по круглосуточному стационару описаны в пункте 2.4.
Особенности оплаты случаев в условиях дневного стационара описаны в пункте 2.1.3.
В соответствии с пунктом 2.4.3 - при наличии нескольких хирургических операций, оплата осуществляется по КСГ с наиболее высоким коэффициентом относительной затратоемкости (КЗксг).
В соответствии с пунктами 2.1.2, 2.1.3 и 2.4.7.1 прерванными случаями считаются:
- прерывание лечения по медицинским показаниям;
- перевод пациента в другую МО;
- перевод пациента из стационарных условий в условия дневного стационара (или наоборот);
- прерывание  лечения по инициативе пациента;
- случаи медицинской реабилитации и случаи лечения хронического вирусного гепатита В и С с длительностью лечения менее количества дней, определенных правилами группировки КСГ;
- законченные случаи лечения длительность 3 дня и менее по КСГ, которые не включены в приложение 5 для круглосуточного стационара или приложение 10 для дневного стационара.
- случаи с проведением лекарственной терапии при ЗНО, по которым медицинская помощь по указанной схеме лечения оказана не в полном объеме, в т. ч. прерывание лечения при возникновении противопоказаний;
- смерть пациента (за исключением случаев, длительностью более 3х дней, которые оплачиваются по полной стоимости).
Коэффициенты прерванности для оплаты КСГ:
- Если пациенту выполнялось хирургическое вмешательство, тромботическая терапия, лекарственная терапия, то:
- при длительности лечения 3 и менее дней применяется коэффициент 0,85;
- при длительности лечение более 3х дней применяется коэффициент 0,9.
- Если пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, тромботическая терапия, лекарственная терапия, то:
- при длительности лечения 3 и менее дней применяется коэффициент 0,4;
- при длительности лечение более 3х дней применяется коэффициент 0,6.
Условия оплаты двух КСГ в условиях стационара изложены в пункте 2.4.7.3:
- Проведение медицинской реабилитации после завершения лечения по поводу заболевания.
- Случаи связанные с установкой/заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии ЗНО с последующим проведением самой лекарственной терапии или хирургического лечения.
- Этапное хирургическое лечение  ЗНО, которое не предусматривает выписку пациента из стационара.
- Дородовая  госпитализация рожениц с нахождением в отделении патологии беременности свыше 5 дней (6 и более). Исключение: перечень диагнозов (О14.1, О34.2, О36.3, О36.4, О42.2), при которых нахождение в отделении патологии беременности может оплачиваться от 2х дней.
- Проведение реинфузии аутокрови / баллонной внутриаортальной контрпульсации /  экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания.
- Наличие тяжелой сопутствующей патологии, которая требует имплантации в организм пациента медицинского изделия в момент госпитализации.
- Проведение первой иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации.
- Проведение антимикробной терапии. Антимикробная терапия всегда выставляется вторым КСГ к основному, как отдельное КСГ она не оплачивается.
В соответствии с пунктами 3.4.2.4 и 3.5.2.3 стоимость случая округляется до 2 знаков после запятой.
Перечень приложений к тарифному соглашению для стационарной помощи:
- Приложение 4. Коэффициенты сложности лечения пациента.
- Приложение 5. Перечень КСГ круглосуточного стационара, оплата которых осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее.
- Приложение 6. Перечень КСГ круглосуточного стационара, к которым не применяется коэффициент уровня (КУСмо).
- Приложение 7. Перечень МО, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.
- Приложение 8. Перечень МО, оказывающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара.
- Приложение 9. Перечень КСГ, предполагающих хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию.
- Приложение 10. Перечень КСГ дневного стационара, оплата которых осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее.
- Приложение 11. Перечень МО, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара.
- Приложение 26. Базовая ставка для круглосуточного стационара и коэффициент дифференциации.
- Приложение 27. Коэффициенты подуровня МО (КУСмо) для круглосуточного стационара.
- Приложение 28. Перечень коэффициентов затратоемкости (КЗксг) и коэффициентов специфики (КСксг) для круглосуточного стационара.
- Приложение 29. Перечень КСГ с долей заработной платы для круглосуточного стационара.
- Приложение 30. Тарифы на ВМП.
- Приложение 31. Базовая ставка для дневного стационара и коэффициент дифференциации.
- Приложение 32. Коэффициенты подуровня МО (КУСмо) для дневного стационара.
- Приложение 33. Перечень коэффициентов затратоемкости (КЗксг) и коэффициентов специфики (КСксг) для дневного стационара.
- Приложение 34. Перечень КСГ с долей заработной платы для дневного стационара.
В соответствии с пунктом 3.4 оплата медицинской помощи в стационарных условиях рассчитывается по формулам:
1. Основная формула расчета КСГ (рисунок 1).
image.pngРисунок 1.
2. Формула расчета КСГ с учетом коэффициента сложности лечения пациента (рисунок 2).
image.pngРисунок 2.
3. Формула расчета КСГ с учетом доли заработной платы (рисунок 3).
image.pngРисунок 3.
4. Формула расчета КСГ с учетом доли заработной платы и с учетом КфСЛ (рисунок 4).
image.pngРисунок 4.
В расчетах участвует:
- БС - базовая ставка;
- КД - коэффициент дифференциации. Равен 1.019;
- КЗксг - коэффициента относительной затратоёмкости;
- Дзп - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ;
- КСксг - коэффициента специфики КСГ;
- КУСмо - коэффициента подуровня медицинской организации (или КПУ);
- КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости сумма применяемых КфЛС).
При расчете КСГ с учетом КфСЛ "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациям" (рисунок 5) применяется КД* = 1.
image.pngРисунок 5.
Базовая ставка в КСАМУ находится в пункте меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Базовая стоимость тарифов ОМС" (рисунок 6).
image.pngРисунок 6.
В открывшемся окне "Базовые тарифы в системе ОМС" (рисунок 7) необходимо найти строку текущего года и сверить соответствующие  значения с приложением 26 (рисунок 8) и 31 (рисунок 9). 
image.pngРисунок 7.
image.pngРисунок 8.
image.pngРисунок 9.
Коэффициент затратоёмкости (КЗксг) в КСАМУ расположен в самом КСГ. Сначала нужно зайти в пункт меню "Справочники" - "Справочники КСГ/КПГ" - "Справочники КСГ/КПГ" (рисунок 10).
image.pngРисунок 10.
В открывшемся окне "Медико-Экономические стандарты/Клинико-статистические группы" найти нужное КСГ и открыть его двойным кликом мышки. В окне КСГ необходимо перейти на вкладку "Модель пациента", поле "Коэффициент затратоемкости КСГ" (рисунок 11).
image.pngРисунок 11.
В окне КСГ на вкладке "Модель пациента" находятся настройки КСГ для расчета прерванных случаев (рисунок 12):
1. "Оплата сверхкоротких случаев по полной стоимости" - расчет будет осуществляться без коэффициента прерванности по условиям описанным выше. Перечень КСГ, которые относятся к сверхкоротким находятся в приложениях 5 и 10.
2. "К данному КСГ не применяется коэффициент уровня оказания медицинской помощи" - из формулы расчета стоимости КСГ исключается умножение на коэффициент уровня МО. Перечень КСГ, к которым не применяется коэффициент уровня находятся в  приложении 6.
3. "Предполагает хирургическое лечение или тромболитическую терапию" - определяет какой коэффициент прерванности необходимо будет учесть в формуле расчета стоимости КСГ. Перечень КСГ, относящихся к хирургическому лечению или тромболитической терапии находится в приложении 9.
image.pngРисунок 12.
Коэффициент специфики (КСксг) в КСАМУ находится в пункте меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Управленческие коэффициенты для КСГ" (рисунок 13).
image.pngРисунок 13.
В открывшемся окне "Управленческие коэффициенты для КСГ" (рисунок 14) необходимо найти строку текущего года и сверить соответствующие  значения с приложением 28 (рисунок 15) и 33 (рисунок 16). Если значение не указано, значит коэффициент специфики равен 1.
image.pngРисунок 14.
image.pngРисунок 15.
image.pngРисунок 16.
Коэффициент дифференциации (КД) в КСАМУ для отображения не выведен,  он используются в расчете автоматически. Значение коэффициента прописано в тексте тарифного соглашения (рисунок 17).
image.pngРисунок 17.
Коэффициент подуровня медицинской организации в КСАМУ находится в пункте меню "Справочники" - "Тарифы (СК)" - "Коэффициенты уровней медицинской организации" (рисунок 18).
image.pngРисунок 18.
В открывшемся окне "Коэффициенты уровней медицинских организаций" необходимо найти строку текущего года и сверить соответствующие  значения с приложением 27 и 32 (рисунок 19). 
image.pngРисунок 19.
Коэффициенты сложности лечения пациента (КфСЛ) в КСАМУ расположены в меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Коэффициенты сложности лечения пациента" (рисунок 20, 21).
image.pngРисунок 20.
image.pngРисунок 21.
В окне самого КфСЛ прописаны условия для его подбора (рисунок 22).
image.pngРисунок 22.
Доля заработной платы для КСГ в КСАМУ расположена в меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Доля заработной платы в стоимости КСГ" (рисунок 23, 24).
image.pngРисунок 23.
image.pngРисунок 24.
No Comments
Back to top