Оформление документов по вакцинации

В рамках выгрузки данных в систему ВИМИС «Профилактика» пациенту в амбулаторных условиях необходимо оформить определенного вида документацию. 

Оформление Вакцинации без использования модуля иммунопрофилактики

При оформлении на пациента амбулаторного талона необходимо указать в поле талона «Вид» - «Профосмотр» (рисунок 1).

В рамках данного талона на пациента заводится специализированный осмотр «Вакцинация - Манипуляция», который необходимо максимально полно заполнить. В зависимости от организации внутри ЛПУ и настроек программы с данным документом может работать как врач, так и медицинская сестра. 

Для передачи данных о вакцинации если пациента вакцинируют достаточно заполнить все обязательные поля:

• поля с витальными параметрами (температура тела, частота сердечных сокращений и т.д.);
• кратность процедуры или манипуляции (поле обязательно из-за того, что Вакцинация является частным случаем манипуляции, для которой это поле обязательно);
• наличие осложнений (их необходимо подробно заполняются последующие поля описывающие сами осложнения).

Следующие поля являются обязательными для заполнения:

• «Этап схемы иммунизации» (в поле указывается инфекция, от чего производилась вакцинация);
• «Дата проведения вакцинации»;
• «Препарат» (в поле указывается вводимая вакцина);
• «Серия и номер препарата»;
• «Дозировка»;
• «Путь и место введения препарата».

Важно! Несмотря на отсутствие настройки обязательности заполнения выше перечисленных полей, если в них не указать информацию, то документ не будет выгружен в ВИМИС. Поле «Сторона введения» необходимо заполнить для тех вакцин, которые применяются не перорально.

Если пациента не вакцинируют, то в поле «Допуск к вакцинации» необходимо выбрать любой подходящий по ситуации вариант кроме «Допущен». При этом если были выбраны варианты с медицинскими отводами, то необходимо будет заполнить дополнительные поля о самом медицинском отводе.   

Наиболее распространенные диагнозы при закрытии случая «Вакцинации»

В процессе закрытия талона по вакцинации чаще всего могут применяться диагнозы:

• Группы U11 – описывают необходимость иммунизации против COVID-19
• Группы Z23 – описывают необходимость иммунизации против бактериальной болезни
• Группы Z24 – описывают необходимость иммунизации против определенной вирусной болезни
• Группы Z25 – описывают необходимость иммунизации против других вирусных болезней
• Группы Z26 – описывают необходимость иммунизации против других инфекционных болезней
• Группы Z27 – описывают необходимость иммунизации против комбинаций инфекционных болезней
• Группы Z28 – описывают то, что иммунизация не была проведена 

Оформление Вакцинации с использованием модуля иммунопрофилактики

Если в ЛПУ используется модуль иммунопрофилактики процесс оформления несколько изменяется и упрощается. На пациента так же необходимо оформить описанный выше талон и осмотр. При оформлении осмотра, врачу достаточно заполнить осмотр до начала раздела «Медицинская процедура или манипуляция». Из обязательных полей при этом будут те, на которые укажет программа, а также поле «Этап схемы иммунизации (направляется)». В данное поле необходимо указать инфекцию, от которой будет вакцинироваться пациент. Для удобства определения данной инфекции врач может перейти на вкладку «Лист назначений» (рисунок 2).

Если на пациента была заведена карта иммунопрофилактики в соответствующем модуле, то в левой части вкладки отобразиться копия данных из этой карты. По данной информации можно ориентироваться какие прививки уже были выполнены, какие планируются и на какое число, а какие были просрочены по имеющемуся в ЛПУ плану вакцинации. Поле «Этап схемы иммунизации (направляется)» при этом будет удобно заполнять по коду прививки, которая указана в колонке «Номер». Дальнеёшее автоматическое заполнение документа будет производиться только по той прививке, которая там указана. Таким образом если в данное поле указать код «309», то программа в последствии будет искать и заполнять в осмотре все данные относящиеся к «Полиомиелит V3».

Для удобства отслеживания выполнения прививок, а так же для своевремнного оформления противопоказаний, находясь на этой же вкладке, врач должен оформить либо документ направления на вакцинацию, либо документ медицинского отвода на пациента, в зависимости от описания осмотра и состояния пациента. Для этого необходимо нажать на кнопку «Создать направление (назначение)» и перейти в пункт меню «Вакцинация» (рисунок 3).

Если оформляется направление на вакцинацию, в открывшемся окне необходимо добавить те прививки (инфекции) на вакцинацию от которых выдается направление. Для удобства подбора в окне можно воспользоваться кнопкой «Сервис» для добавления всех просроченных прививок (рисунок 4).

Иначе необходимо воспользоваться кнопкой добавления и выбрать прививку из справочника. Прививки так же рекомендуется искать не по наименованию а по коду. Для докумета направления на вакцинацию или медицинского отвода, допускается указывать несколько прививок, даже если они не будут оформлены в рамках этого протокола. 

Важно! При добавлении прививки в документ направления, по умолчанию отображаются только те прививки, которые были не выполнены, находятся в карте вакцинации (рисунок 5) и были прописаны в планах вакцинации ЛПУ в рамках национального календаря вакцинации. Если нужно добавить направление на вакцинацию по эпидемиологическим показаниям, то для того чтобы увидеть требуемую прививку в списке, необходимо убрать галочку «Показывать только прививки в карте» (рисунок 6).

При необходимости документ направления на вакцинацию можно распечатать, нажав на кнопку «Распечатать и закрыть». Если документ не нужно распечатывать, то его следует подписать, использовав соответствующую кнопку.

Если выдается медицинский отвод, то в открывшемся окне так же необходимо заполнить от каких прививок отвод будет выдан, до какого числа и по какой причине (рисунок 7). Программа не даст сохранить документ пока все обязательные поля не будут заполнены. Итоговый документ так же обязательно подписать и закрыть. 

Созданные документы направления или медицинского отвода после их оформления отобразятся на вкладке «Лист назначений» (рисунок 8).

После создания направления или мед отвода, документ необходимо подписать не закрывая талон. При этом так как часть полей не была заполненна из-за отсутствия данных, то появится окно с предложением заполнить обязательные поля (рисунок 9).

В появившемся окне необходимо нажать на кнопку «Сохранить без подписи». Документ будет сохранен, но не будет подписан и на его основе не сформируется СЭМД (для выгрузки в мин. здрав) до тех пор пока не буду заполнены все данные. Врачу следует подождать пока в привочном кабинете не выполнят вакцинацию и не внесут данные в карту. Отследить это можно по документу направления на вакинцацию в модуле АПП. После того как данное направление станет зеленым (рисунок 10), врачу необходимо открыть осмотр повторно.

При повторном открытии документа осмотра, нижняя часть документа заполнится автоматически из модуля иммунопрофилактики. Врачу необходимо проверить корректность данных и окончательно подписать осмотр закрыв талон. В случаи если окно с проверкой заполнения обязательных полей появится опять (рисунок 9) врачу необходимо заполнить недостающие данные.

Важно! При закрытии осмотра с использованием модуля иммунопрофилактики обязательные поля будут теми же что и при закрытии осмотра без модуля. Если какие-либо из обязательных полей не заполнено, то итоговый документ сформируется с ошибкой.

Помимо направления пациента на вакцинацию из осмотра, это так же можно сделать и в модуле АПП, выбрав соответствующий пункт меню (рисунок 11). Дальнейшее заполнение документа будет аналогичным уже описанному.

Если в ЛПУ были сделаны соответствующие настройки и некоторым врачам даны права на внесение данных в карты вакцинации на прямую, в программе предусмотрена возможность открыть карту вакцинации из модуля АПП. Для этого необходимо нажать на пациента правой клавишей мыши и выбрать соответствующий пункт меню (рисунок 12).