Оформление протокола гемотрансфузии( обновленная)

Оформление протокола гемотрансфузии

 Протоколы гемотрансфузии находятся в журнале, который вызывается с помощью пункта меню: «Документы» → «Модуль врача» → «Трансфузиология» → «Протокол Гемотрансфузии» (рисунок 1).

Также документ оформляется в карте пациента. Добавить новый протокол в карту можно несколькими способами:

-нажать на кнопку в виде зеленого плюса в журнале трансфузиологии (рисунок 2);

-в карте пациента на вкладке «Электронные записи» нажать кнопку «Создать документ» (рисунок 3);

Далее откроется форма для заполнения протокола гемотрансфузии на вкладке «Сведения о трансфузии»(рисунок 4).

 Поля на форме, выделенные красной рамкой, являются обязательными для заполнения.

Форма состоит из двух вкладок: первая – «Сведения о трансфузии», вторая – «Результаты лабораторных исследований». Особенности заполнения этих вкладок описаны ниже.

Особенности заполнения полей на вкладке «Сведения о трансфузии».

Номер присваивается автоматически после сохранения документа, но при необходимости его можно указать вручную. Время начала и время окончания трансфузии представляют собой календари с возможностью выбора даты и времени. В поле «Документ составил» подставится фамилия текущего пользователя.

Поле «Способ трансфузии» представляет собой справочник для выбора значения.. Если окно со справочником открывается пустым, то необходимо его заполнить, нажав на кнопку «Загрузить из НСИ»  (рисунок 5). Далее указывается объём перелитого компонента в миллилитрах. При необходимости, проставляется галочка «Аутодонация».

Таблицы «Медицинские показания к проведению трансфузии» и «Осложнения (реакции) во время трансфузии» заполняются нажатием на зеленый плюс. После нажатия данных кнопок в таблицах добавляются новые строки.(рисунок 6).

Эти строки заполняются из справочника, который открывается по кнопке в виде троеточия в конце строки. Если окно со справочником открывается пустым, то необходимо его заполнить, нажав на кнопку «Загрузить из НСИ» (рисунок 7).

Элемент таблица позволяет добавлять несколько строк с разными значениями из справочника. В таблице «Осложнения (реакции) во время трансфузии столбец  «Осложнения» заполняется аналогичным образом, а столбец «Примечание» является текстовым и заполняется вручную.

 

Далее заполняется блок «Сведения о трансфузионной среде»

Наименование компонента крови нужно выбрать из справочника «Компоненты крови»(рисунок 8).

Наименование медицинских организаций заготовивших и транспортирующих компонент выбираются из справочника «Реестр медицинских организаций» (рисунок 9)

Далее заполняются номер ед. компонента крови и объем. Дата заготовки и срок годности представляют собой встроенный календарь. Код донора крови переписывается с контейнера. Далее необходимо заполнить данные о группе крови, резус-принадлежности и фенотипе донора, значения выбираются из справочника групп крови. (рисунок 10).

Если макроскопическая оценка показала, что компонент пригоден для переливания, то проставляется соответствующий признак.

По мере необходимости заполняется блок трансфузионный анамнез. Данный блок не является обязательным и заполняется на усмотрение пользователя В табличной части указываются данные о проведенных ранее трансфузиях. Также  заполняется акушерский анамнез, данные реципиента. Поля врач и медицинская сестра заполняются из справочника медицинского персонала, путем нажатия на троеточие в конце строки.(рисунок 11)

 Особенности заполнения полей на вкладке «Результаты лабораторных исследований».

На 12 рисунке представлена вкладка результатов лабораторных исследований документа гемотрансфузии. Здесь необходимо заполнить информацию об иммуногематологическом и общем анализам крови реципиента и донора, а также заполнить данные о наблюдении за некоторыми показателями пациента в динамике (систолическое и диастолическое давление, частота сердечных сокращений, температура тела, диурез, цвет мочи).

Если в справочнике пациента, на вкладке «11. Дополнительно», внесены данные о группе крови, резус-факторе, то информация автоматически подтягивается в соответствующие поля «Документа «Протокол гемотрансфузии».

Также, если в параметрах ЛПУ на вкладдке «Протокол гемотрансфузии» заполнены поля «Автоподстановка оборудования» , то оборудование подтянется в протокол из параметров ЛПУ(рисунок 13)

 Если пациенту выполнены такие исследования как   Иммуногематологическое исследование крови, Общий анализ крови, Коагулограмма, то данные будут переносится из этих исследований. Значения результатов анализов подставятся в том случае, если в настройках параметров лабораторных исследований указано сопоставление с ФСЛИ (Федеральный Справочник Лабораторных Исследований).

Перечень допустимых кодов ФСЛИ для параметров, используемых в протоколе:

1038611 – Группы крови

1038629 – Группы крови

 

1038637 – Резус-фактор

1038645 – Резус-фактор

 

1000074 – МНО

1000082 – МНО

1191857 – МНО

 

1000017 – АЧТВ

1000025 – АЧТВ

1000033 – АЧТВ

 

1017359 – HCT (Гематокрит)

1017367 - HCT (Гематокрит)

 

1017862 - PLT (Тромбоциты)

1017870 - PLT (Тромбоциты)

 

1149988 - HGB (Гемоглобин)

1168863 - HGB (Гемоглобин)

1192236 - HGB (Гемоглобин)

В каждом параметре нет необходимости указывать все возможное коды ФСЛИ, код указывается в соответствии с методикой выполнения исследования конкретной лабораторией.

Так же для значений групп крови и резус фактора должно быть настроено соответствие с НСИ, как это указано в инструкции https://docs.medicine-it.ru/books/polzovatelskaia-instrukciia-lis/page/nastroika-avtomaticeskogo-zapolneniia-gruppy-krovi-i-rezus-faktora#bkmrk

 Далее ,если была произведена проба на индивидуальную совместимость, либо биологическая проба, проставляются признаки в соответствующих полях.(рисунок 14)

Внизу формы располагается таблица для указания биологических показателей пациента перед трансфузией и в динамике после выполнения ему трансфузии. (рисунок 15)

В программе можно  сохранить образцы заполнения протоколов, в дальнейшем использовать данные образцы при оформление новых документов.. Также есть возможность заполнения протокола  из предыдущего документа.(рисунок16)Рисунок 16-Кнопка образцы заполнения

После того, как документ будет заполнен, его можно распечатать (кнопка «Печать»). Для того чтобы подписать документ гемотрансфузии электронной цифровой подписью, нужно нажать кнопку «Подписать и закрыть», если на АРМ пользователя выполнены все настройки, то подпись произойдет автоматически