Вкладка 3. "Лист назначений"
Внешний вид листа назначений электронной истории болезни представлен на рисунке 1.
Рисунок 1 - Вкладка «3. Лист назначений» электронной истории болезни
Для добавления нового назначения, необходимо нажать на соответствующую кнопку «Новое назначение» (рисунок 2). Также назначения можно создавать из контекстного меню сетки листа назначений (вызов контекстного меню для создания назначений осуществляется путем нажатия на пустой ячейке правой кнопкой мыши) (рисунок 3).
Рисунок 2 - Выпадающее меню кнопки «Новое назначение»
Рисунок 3 – Создание нового назначения через контекстное меню сетки назначений
Далее в списке нужно выбрать необходимый вид назначения, после чего откроется соответствующий документ который необходимо заполнить.
НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Назначение единичного препарата
Для назначения лекарственных средств и капельниц, нужно выбрать пункт меню «Лекарственные средства» (рисунок 4).
Рисунок 4 - Пункт меню для создания назначений лекарственных средств
После чего откроется форма документа "Назначение лекарственных средств (новый)" (рисунок 5).
Здесь в поле «Препарат» необходимо указать лекарственное средство, введя его наименование (либо часть наименования) с клавиатуры. Препарат также можно выбрать из справочника лекарственных средств, в который можно попасть, нажав на кнопку с изображением трёх точек (рисунок 6).
Рисунок 5 - Окно назначения лекарственных средств
Рисунок 6 - Выбор лекарственного средства из справочника медицинского ассортимента (лекарственных средств)
Если в ЛПУ настроен и запущен «Персонифицированный учет» и назначения препаратов осуществляются только из остатков на складе отделения, то при нажатии на препарат откроется окно подбора остатков (рисунок 7).
Рисунок 7 - Выбор лекарственного средства из остатков отделения
После выбора препарата, следует заполнить поля: «Лекарственная форма», «Доза», «Способ» и «Время приема». Заполнять поля рекомендуется именно в этом порядке. Все описанные поля являются обязательными.
В зависимости от настроек выбранного пути введения, на форме документа назначения лекарственного препарата могут появляться дополнительные поля "Растворитель" и "Инфузат" (рисунок 8).
Рисунок 8 - Отображение дополнительных полей "Растворитель" и "Инфузат" в зависимости от настроек выбранного пути введения
Также с помощью настроек пути введения можно отображать поле "Отношение к еде" и делать поле "Доза" необязательным (рисунок 9).
Рисунок 9 - Отображение дополнительных полей "Растворитель" и "Инфузат" в зависимости от настроек выбранного пути введения
После того, как документ назначения лекарственного средства будет заполнен нужно нажать на кнопку "Подписать и закрыть", либо на "Сохранить и создать новый", если требуется сделать назначение еще одного препарата.
Назначение инфузий и сложных растворов
Если требуется назначить инфузию, состоящую из нескольких лекарственных средств, в документе назначения лекарственного средства необходимо установить признак "Инфузат" (рисунок 10).
Рисунок 10 - Признак "Инфузат" документа назначения лекарственного средства
После того, как в документе назначения будет установлен вышеуказанный признак, программа откроет окно «Мастер растворов» для составления инфузии (рисунок 11).
Рисунок 10 - Окно «Мастер растворов»
В окне "Мастер растворов" можно составить комбинацию из любых лекарственных средств, для этого в поле "Инфузат" нужно выбрать лекарственное средство, в котором будут растворены все остальные компоненты раствора, указать его дозу, лекарственную форму, путь введения и при необходимости можно задать скорость введения инфузии. Далее нужно выбрать двойным кликом левой кнопкой мыши вещества для раствора из соответствующей табличной части матера, чтобы быстро найти тот или иной компонент, можно воспользоваться полем "Поиск в-ва". На рисунке 11 изображен мастер растворов с выбранными компонентами для будущей инфузии.
Рисунок 11 - Пример заполнения «Мастера растворов»
Для ускорения заполнения мастера растворов в нем предусмотрены кнопки "Применить образец" и "Сохранить образец": с помощью кнопки "Сохранить образец" можно сохранить готовую инфузию в образцы (рисунок 12), а с помощью кнопки "Применить образец" можно заполнить мастер растворов из ранее сохраненного образца (рисунок 13).
Рисунок 12 - Сохранение образца раствора
Рисунок 13 - Применение образца раствора
После того, как все составляющие раствора будут указаны, необходимо нажать на кнопку "Выбрать", после чего программа отобразит документ назначения лекарственного средства, в котором будет стоять признак "Инфузат" и вместо одного препарата в нем будет выбран раствор, составленный в мастере (рисунок 14).
Рисунок 14 - Документ назначения лекарственного средства с признаком "Инфузат"
Далее в документе необходимо выбрать дату и время начала инфузии и нажать на кнопку "Подписать и закрыть", либо на кнопку "Сохранить и создать новый", если требуется сделать назначение еще одного препарата.
Назначение медикамента пациента
Если требуется сделать назначение препарата пациента, то в документе назначения лекарственного средства нужно установить соответствующий признак - "Медикамент пациента" (рисунок 15). Установка этого признака позволяет выбирать любые лекарственные средства из справочника вне зависимости от того, имеются они на остатках отделения или нет.
Рисунок 15 - Документ назначения лекарственного средства с признаком "Медикамент пациента"
Отмена назначения лекарственного средства
Если требуется поставить отметку об отмене назначения лекарственного средства, то в документе нужно заполнить следующие поля: "Отменить с" - дата с которой нужно отменить; "Причина отмены" - указать причину отмены в соответствии со справочником "Причины отмены лекарственных средств" нормативно-справочной информации министерства здравоохранения РФ (рисунок 16). После заполнения вышеуказанных полей нужно сохранить изменения с помощью соответствующей кнопки.
Рисунок 16 - Заполнение полей при отмене назначения лекарственного препарата
Отмена назначения лекарственного средства из-за аллергической реакции организма
Если при отмене лекарственного препарата в качестве причины отмены был выбран вариант "Аллергическая реакция", то при сохранении изменений, внесенных в документ назначения лекарственного средства, появится сообщение с предложением добавить запись об аллергической реакции на препарат в регистр (рисунок 17). Здесь при нажатии на кнопку "Да", отобразится окно для добавления аллергической реакции, в котором нужно выбрать аллерген из справочника (рисунок 18).
Рисунок 17 - Сообщение при отмене лекарственного препарата, вызвавшего аллергическую реакцию
Рисунок 18 - Выбор аллергена при добавлении информации о выявленной аллергической реакции на препарат
Если в справочнике аллергенов (рисунок 18) отсутствует нужный, то его можно самостоятельно добавить с помощью кнопки добавления нового элемента (рисунок 19).
Рисунок 19 - Добавление отсутствующего аллергена в справочник
После того, как аллерген будет выбран, становятся доступными для редактирования поля для указания уточняющей информации об аллергической реакции. Когда вся необходимая информация будет указана, нужно нажать на кнопку "Перенести в историю болезни" (рисунок 20).
Рисунок 20 - Добавление в историю болезни пациента информации о выявленной аллергической реакции на препарат
НАЗНАЧЕНИЕ КОНСУЛЬТАЦИЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (УЗИ, рентген, ЭКГ, МРТ и т.д.).
В зависимости от настройки программы* (рисунок 21) пункты меню для создания назначений данного типа могут иметь следующий вид:
ВАРИАНТ 1 (рисунок 22) - при ВКЛюченной настройке "Талоны в стационаре по расписанию";
ВАРИАНТ 2 (рисунок 23) - при ОТКЛюченной настройке "Талоны в стационаре по расписанию".
* настройка выполняется системным администратором ЛПУ
Рисунок 21 - Добавление в историю болезни пациента информации о выявленной аллергической реакции на препарат
Рисунок 22 - Пункт меню для создания направлений на консультации и инструментальные исследования. ВАРИАНТ 1 (при включенной настройке "Талоны в стационаре по расписанию")
Рисунок 23 - Пункты меню для создания направлений на консультации и инструментальные исследования. ВАРИАНТ 2 (при отключенной настройке "Талоны в стационаре по расписанию")
Создание направлений при включенной настройке "Талоны в стационаре по расписанию"
Для того чтобы создать талон – направление на ЭКГ, УЗИ, рентген и пр. необходимо нажать на кнопку «Новое назначение» и выбрать пункт «Консультации, инструментальные исследования» (рисунок 22). Далее откроется справочник услуг (рисунок 24), в котором нужно выбрать необходимое инструментальное исследование либо консультацию.
Рисунок 24 - Справочник услуг, используемых в направлениях на консультации и инструментальные исследования
Далее в зависимости от настроек отделения, которое оказывает выбранную услугу (отделение указывается в настройках услуги - "Основное отделение"), откроется либо документ направления (рисунок 25), если у отделения не установлен признак "Прием пациентов по расписанию", либо расписание работы врача/кабинета (рисунок 26), если у отделения установлен признак "Прием пациентов по расписанию".
Документ направления. В направлении необходимо указать дату консультации/исследования и, при необходимости, отделение, должность и ФИО медицинского работника, к которому направляется пациент. Когда документ направления будет заполнен, его необходимо сохранить с помощью кнопки "Подписать и закрыть" (рисунок 25).
Рисунок 25 - Заполненный документ направления на консультацию/инструментальное исследование
Расписание работы врача/кабинета. В окне расписания работы врача/кабинета нужно выбрать двойным кликом мыши свободное время приема, далее откроется полностью заполненный документ направления, который нужно сохранить нажатием на кнопку "Подписать и закрыть", после чего окно расписания нужно закрыть с помощью соответствующей кнопки (рисунок 26).
Рисунок 26 - Создание направления на консультацию/исследование по расписанию работы специалиста/кабинета
СОЗДАНИЕ НАПРАПВЛЕНИЙ НА ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для создания направлений на лабораторные исследования, необходимо в листе назначений нажать на кнопку "Новое назначение" и в раскрывшемся меню выбрать пункт "Анализы" (рисунок 27).
Рисунок 27 - Пункт меню для создания направлений на лабораторные исследования
Далее откроется окно матера назначения анализов (рисунок 28), в котором нужно выбрать необходимые исследования, а также дату и время их выполнения (рисунок 29).
Рисунок 28 - Мастер назначения анализов
Рисунок 29 - Пример заполнения мастера назначения анализов
После того, как все необходимые анализы будут выбраны, нужно нажать на кнопку "Сохранить и закрыть"
Более подробная информация по работе с мастером назначений анализов находится здесь: https://docs.medicine-it.ru/books/polzovatelskaia-instrukciia-lis/page/master-naznaceniia-analizov
НАЗНАЧЕНИЕ ПРОЦЕДУР
Для создания направления на процедуру, необходимо в листе назначений нажать на кнопку "Новое назначение" и в раскрывшемся меню выбрать пункт "Процедуры" (рисунок 30).
Рисунок 30 - Пункт меню для создания направлений на процедуры
НАЗНАЧЕНИЕ РЕЖИМА/ДИЕТЫ
Чтобы назначить пациенту режим или диету, необходимо в листе назначений нажать на кнопку "Новое назначение" и в раскрывшемся меню выбрать соответствующий пункт (рисунок 31).
Рисунок 31 - Пункты меню для назначения режима/диеты
Поле «Режим» нужно заполнить из справочника режимов. Если нет нужного режима, то необходимо нажать на кнопку «Добавить новый элемент» и заполнить все поля, выделенные красной рамкой.
Для того чтобы назначить диету, нужно выбрать соответствующий пункт «Диета». Откроется окно назначение диеты (рисунок 18).
Рисунок 18 – Окно назначения диеты
В поле «Диета» нужно заполнить из справочника диету.
Кнопка «Заполнить» и для диеты, и для режима работает аналогично кнопке «Заполнить курс лечения» для лекарственных средств.
Направление на внешние услуги или к специалисту
Если пациента необходимо направить в другое учреждение на обследование или консультацию, создается один из данных документов. В обязательном порядке необходимо указать МО куда направляется пациент, и в табличной части указать услугу в рамках которой направляется пациент.
|
Важно! При выборе услуги обязательно необходимо выбрать ту, у которой будет код ТФОМС. В противном случае, принимающая МО, может отказать в приёме, а самой организации страховая может отказать в оплате или выписать штраф. Остальные поля заполняются на усмотрение врача. |
Если требуется консультация другого специалиста, заполняется «Направление к специалисту» (рисунок 19).
Рисунок 19 – Пример заполнения направления к специалисту
Если необходимо обследование, то оформляется «Направление на внешние услуги» (рисунок 20).
Рисунок 20 – Пример заполнения направления на внешние услуги
Сохранение плана лечения
С помощью кнопки «Сохранить план лечения» можно сохранить созданные назначения по аналогии образца для шаблонов и использовать в дальнейшем для назначений при подобном диагнозе. Для этого, необходимо полностью заполнить лист назначений: лекарственные средства, направления на анализы, функциональные исследования или консультации иных специалистов и т.д. После этого следует нажать на кнопку «Сохранить план лечения». Для идентификации образца ему обязательно нужно задать наименование, также желательно указать диагноз в соответствующем поле (рисунок 21).
Рисунок 21 – Окно сохранения плана лечения
Для того чтобы применить созданный ранее план лечения, необходимо нажать на кнопку «Заполнить по плану лечения». При нажатии на данную кнопку открывает окно заполнения листа назначений по плану. В верхнем поле «План лечения» необходимо выбрать тот план, который следует применить (рисунок 22).
Рисунок 22 – Окно заполнения листа назначений по выбранному плану лечения
Остальные поля данного окна позволяют дополнительно настроить план лечения под конкретную ситуацию.
Печать и отображение листа назначений
Для удобства работы с Листом назначений в нем предусмотрены различные фильтры для отбора по требуемой информации. В левой части листа находятся фильтры, позволяющие отображать выбранную категорию назначений: только процедуры или только консультации. Если пациент лежал в нескольких отделениях, то можно выводить информацию по лечению в каждом из отделений: сверху в соответствующем поле «Отделение», необходимо выбрать то отделение, которое следует отобразить (рисунок 23).
Рисунок 23 – Фильтр макета электронного листа назначений по отделениям
Для того чтобы распечатать лист назначений необходимо нажать на кнопку «Печать листа назначений».
Если пациент находился в нескольких отделениях, выбирается то отделение, в рамках которого необходимо распечатать лист назначений.
С помощью функционала «Добавить пустых строк» можно в печатной форме отобразить заданное количество пустых строк (рисунок 24).
Рисунок 24 – Окно выбора печати листа назначений с выбором отделения и добавления пустых строк
Лист назначений откроется на предпросмотр, с добавленными пустыми строками (рисунок 25, 26). На печати отображаются данные о враче, сделавшем назначения. Как только назначение будет выполнено медицинской сестрой, в соответствующей строке будет отображаться её фамилия.
Рисунок 25 – Предпросмотр листа назначений
Рисунок 26 – Предпросмотр листа назначений
Помимо типовых форм для печати листа назначения, так же можно заказать и использовать другие варианты. для этого в окне печати листа назначения, необходимо нажать на дополнительный режим кнопки выбрать. После чего в открывшемся окне печатных форм, выбрать нужную (рисунок 27).
Рисунок 27 – Дополнительные формы для печати листа назначений