Оформление протокола гемотрансфузии( обновленная)
Оформление протокола гемотрансфузии
Протоколы гемотрансфузии находятся в журнале, который вызывается с помощью пункта меню: «Документы» → «Модуль врача» → «Трансфузиология» → «Протокол Гемотрансфузии» (рисунок 1).
Рисунок 1 – Местонахождение протокола гемотрансфузии
Также документ оформляется в карте пациента. Добавить новый протокол в карту можно несколькими способами:
-нажать на кнопку в виде зеленого плюса в журнале трансфузиологии (рисунок 2);
Рисунок 2 – Кнопка добавления записи
-в карте пациента на вкладке «Электронные записи» нажать кнопку «Создать документ» (рисунок 3);
Рисунок 3 – Создание новой электронной записи в карте пациента
Далее откроется форма для заполнения протокола гемотрансфузии на вкладке «Сведения о трансфузии»(рисунок 4).
Поля на форме, выделенные красной рамкой, являются обязательными для заполнения.
Рисунок 4 – Новый документ «Протокол гемотрансфузии»
Форма состоит из двух вкладок: первая – «Сведения о трансфузии», вторая – «Результаты лабораторных исследований». Особенности заполнения этих вкладок описаны ниже.
Особенности заполнения полей на вкладке «Сведения о трансфузии».
Номер присваивается автоматически после сохранения документа, но при необходимости его можно указать вручную. Время начала и время окончания трансфузии представляют собой календари с возможностью выбора даты и времени. В поле «Документ составил» подставится фамилия текущего пользователя.
Поле «Способ трансфузии» представляет собой справочник для выбора значения (рисунок 5). Далее указывается объём перелитого компонента в миллилитрах. При необходимости, проставляется галочка «Аутодонация».
Рисунок 5 -Справочник «Сособ трансфузии»
Таблицы «Медицинские показания к проведению трансфузии» и «Осложнения (реакции) во время трансфузии» заполняются нажатием на зеленый плюс. После нажатия данных кнопок в таблицах добавляются новые строки.(рисунок 6).
Рисунок 6-Заполнения таблиц «Медицинские показания к проведению трансфузии» и «Осложнения (реакции) во время трансфузии»
Эти строки заполняются из справочника, который открывается по кнопке в виде троеточия в конце строки. Если окно со справочником открывается пустым, то необходимо его заполнить, нажав на кнопку «Загрузить из НСИ» (рисунок 7).
Рисунок 7 – Открытие справочника
Элемент таблица позволяет добавлять несколько строк с разными значениями из справочника. В таблице «Осложнения (реакции) во время трансфузии столбец «Осложнения» заполняется аналогичным образом, а столбец «Примечание» является текстовым и заполняется вручную.
Далее заполняется блок «Сведения о трансфузионной среде»
Наименование компонента крови нужно выбрать из справочника «Компоненты крови»(рисунок 8).
Рисунок 8 – Справочник «Компоненты крови»
Наименование медицинских организаций заготовивших и транспортирующих компонент выбираются из справочника «Реестр медицинских организаций» (рисунок 9)
Рисунок 9 – Реестр медицинских организаций
Далее заполняются номер ед. компонента крови и объем. Дата заготовки и срок годности представляют собой встроенный календарь. Код донора крови переписывается с контейнера. Далее необходимо заполнить данные о группе крови, резус-принадлежности и фенотипе донора, значения выбираются из справочника групп крови. (рисунок 10).
Рисунок 10 -Сведения о трансфузионной среде
Если макроскопическая оценка показала, что компонент пригоден для переливания, то проставляется соответствующий признак.
По мере необходимости заполняется блок трансфузионный анамнез. Данный блок не является обязательным и заполняется на усмотрение пользователя В табличной части указываются данные о проведенных ранее трансфузиях. Также заполняется акушерский анамнез, данные реципиента. Поля врач и медицинская сестра заполняются из справочника медицинского персонала, путем нажатия на троеточие в конце строки.(рисунок 11)
Рисунок 11-Справочник медицинского персонала
Особенности заполнения полей на вкладке «Результаты лабораторных исследований».
На 12 рисунке представлена вкладка результатов лабораторных исследований документа гемотрансфузии. Здесь необходимо заполнить информацию об иммуногематологическом и общем анализам крови реципиента и донора, а также заполнить данные о наблюдении за некоторыми показателями пациента в динамике (систолическое и диастолическое давление, частота сердечных сокращений, температура тела, диурез, цвет мочи).
Рисунок 12 - Вкладка «Результаты лабораторных исследований»
Если в справочнике пациента, на вкладке «11. Дополнительно», внесены данные о группе крови, резус-факторе, то информация автоматически подтягивается в соответствующие поля «Документа «Протокол гемотрансфузии».
Также, если в параметрах ЛПУ на вкладдке «Протокол гемотрансфузии» заполнены поля «Автоподстановка оборудования» , то оборудование подтянется в протокол из параметров ЛПУ(рисунок 13)
Рисунок 13- Автоподстоановка оборудования в протокол гемотрансфузии
Если пациенту выполнены такие исследования как Иммуногематологическое исследование крови, Общий анализ крови, Коагулограмма, то данные будут переносится из этих исследований. Значения результатов анализов подставятся в том случае, если в настройках параметров лабораторных исследований указано сопоставление с ФСЛИ (Федеральный Справочник Лабораторных Исследований).
Перечень допустимых кодов ФСЛИ для параметров, используемых в протоколе:
1038611 – Группы крови
1038629 – Группы крови
1038637 – Резус-фактор
1038645 – Резус-фактор
1000074 – МНО
1000082 – МНО
1191857 – МНО
1000017 – АЧТВ
1000025 – АЧТВ
1000033 – АЧТВ
1017359 – HCT (Гематокрит)
1017367 - HCT (Гематокрит)
1017862 - PLT (Тромбоциты)
1017870 - PLT (Тромбоциты)
1149988 - HGB (Гемоглобин)
1168863 - HGB (Гемоглобин)
1192236 - HGB (Гемоглобин)
В каждом параметре нет необходимости указывать все возможное коды ФСЛИ, код указывается в соответствии с методикой выполнения исследования конкретной лабораторией.
Так же для значений групп крови и резус фактора должно быть настроено соответствие с НСИ, как это указано в инструкции https://docs.medicine-it.ru/books/polzovatelskaia-instrukciia-lis/page/nastroika-avtomaticeskogo-zapolneniia-gruppy-krovi-i-rezus-faktora#bkmrk
Далее ,если была произведена проба на индивидуальную совместимость, либо биологическая проба, проставляются признаки в соответствующих полях.(рисунок 14)
Рисунок 14 -Пробы на индивидуальную совместимость
Внизу формы располагается таблица для указания биологических показателей пациента перед трансфузией и в динамике после выполнения ему трансфузии. (рисунок 15)
Рисунок 15-Биологические показатели пациента
После того, как документ будет заполнен, его можно распечатать (кнопка «Печать»). Для того чтобы подписать документ гемотрансфузии электронной цифровой подписью, нужно нажать кнопку «Подписать и закрыть», если на АРМ пользователя выполнены все настройки, то подпись произойдет автоматически