Оформление протокола гемотрансфузии( обновленная)

Оформление протокола гемотрансфузии

 Протоколы гемотрансфузии находятся в журнале, который вызывается с помощью пункта меню: «Документы» → «Модуль врача» → «Трансфузиология» → «Протокол Гемотрансфузии» (рисунок 1).

Рисунок 1 – Местонахождение протокола гемотрансфузии

 

Документ оформляется как на стационарного, так и на амбулаторного больного. 

Добавить новый протокол в карту можно несколькими способами:

-нажать на кнопку в виде зеленого плюса в журнале трансфузиологии (рисунок 2);

Рисунок 2 – Кнопка добавления записи

 

-в карте пациента на вкладке «Электронные записи» нажать кнопку «Создать документ» (рисунок 3);

Рисунок 3 – Создание новой электронной записи в карте пациента

 

Далее откроется форма для заполнения протокола гемотрансфузии на вкладке «Сведения о трансфузии»(рисунок 4).

 Поля на форме, выделенные красной рамкой, являются обязательными для заполнения.

Рисунок 4 – Новый документ «Протокол гемотрансфузии»

 

Форма состоит из двух вкладок: первая – «Сведения о трансфузии», вторая – «Результаты лабораторных исследований». Особенности заполнения этих вкладок описаны ниже.

Особенности заполнения полей на вкладке «Сведения о трансфузии».

Номер присваивается автоматически после сохранения документа, но при необходимости его можно указать вручную. Время начала и время окончания трансфузии представляют собой календари с возможностью выбора даты и времени. В поле «Документ составил» подставится фамилия текущего пользователя.

Поле «Способ трансфузии» представляет собой справочник для выбора значения (рисунок 5). Далее указывается объём перелитого компонента в миллилитрах. При необходимости, проставляется галочка «Аутодонация».

Рисунок 5 -Справочник «Сособ трансфузии»

 

Таблицы «Медицинские показания к проведению трансфузии» и «Осложнения (реакции) во время трансфузии» заполняются нажатием на зеленый плюс. После нажатия данных кнопок в таблицах добавляются новые строки.(рисунок 6).

Рисунок 6-Заполнения таблиц «Медицинские показания к проведению трансфузии» и «Осложнения (реакции) во время трансфузии»

 

Эти строки заполняются из справочника, который открывается по кнопке в виде троеточия в конце строки. Если окно со справочником открывается пустым, то необходимо его заполнить, нажав на кнопку «Загрузить из НСИ» (рисунок 7).

 

Рисунок 7 – Открытие справочника

Элемент таблица позволяет добавлять несколько строк с разными значениями из справочника. В таблице «Осложнения (реакции) во время трансфузии столбец  «Осложнения» заполняется аналогичным образом, а столбец «Примечание» является текстовым и заполняется вручную.

 

Далее заполняется блок «Сведения о трансфузионной среде»

Наименование компонента крови нужно выбрать из справочника «Компоненты крови»(рисунок 8).

Рисунок 8 – Справочник «Компоненты крови»

Наименование медицинских организаций заготовивших и транспортирующих компонент выбираются из справочника «Реестр медицинских организаций» (рисунок 9)

Рисунок 9 – Реестр медицинских организаций

 

Далее заполняются номер ед. компонента крови и объем. Дата заготовки и срок годности представляют собой встроенный календарь. Код донора крови переписывается с контейнера. Далее необходимо заполнить данные о группе крови, резус-принадлежности и фенотипе донора, значения выбираются из справочника групп крови. (рисунок 10).

Рисунок 10 -Сведения о трансфузионной среде

 

Если макроскопическая оценка показала, что компонент пригоден для переливания, то проставляется соответствующий признак.

По мере необходимости заполняется блок трансфузионный анамнез. Данный блок не является обязательным и заполняется на усмотрение пользователя

В табличной части указываются данные о проведенных ранее трансфузиях. Также  заполняется акушерский анамнез, данные реципиента.

Поля врач и медицинская сестра заполняются из справочника медицинского персонала, путем нажатия на троеточие в конце строки.(рисунок 11)

Рисунок 11-Справочник медицинского персонала

 

Особенности заполнения полей на вкладке «Результаты лабораторных исследований».

На 12 рисунке представлена вкладка результатов лабораторных исследований документа гемотрансфузии. Здесь необходимо заполнить информацию об иммуногематологическом и общем анализам крови реципиента и донора, а также заполнить данные о наблюдении за некоторыми показателями пациента в динамике (систолическое и диастолическое давление, частота сердечных сокращений, температура тела, диурез, цвет мочи).

Рисунок 12 - Вкладка «Результаты лабораторных исследований»

 

Если в справочнике пациента, на вкладке «11. Дополнительно», внесены данные о группе крови, резус-факторе, то информация автоматически подтягивается в соответствующие поля «Документа «Протокол гемотрансфузии».

Также, если в параметрах ЛПУ на вкладдке «Протокол гемотрансфузии» заполнены поля «Автоподстановка оборудования»  (рисунок 13)

Рисунок 13- Автоподстоновка оборудования в протокол гемотрансфузии

 

Если пациенту выполнены такие исследования как   Иммуногематологическое исследование крови, Общий анализ крови, Коагулограмма, то данные будут переносится из этих исследований. Значения результатов анализов подставятся в том случае, если в настройках параметров лабораторных исследований указано сопоставление с ФСЛИ (Федеральный Справочник Лабораторных Исследований).

Перечень допустимых кодов ФСЛИ для параметров, используемых в протоколе:

1038611 – Группы крови

1038629 – Группы крови

 

1038637 – Резус-фактор

1038645 – Резус-фактор

 

1000074 – МНО

1000082 – МНО

1191857 – МНО

 

1000017 – АЧТВ

1000025 – АЧТВ

1000033 – АЧТВ

 

1017359 – HCT (Гематокрит)

1017367 - HCT (Гематокрит)

 

1017862 - PLT (Тромбоциты)

1017870 - PLT (Тромбоциты)

 

1149988 - HGB (Гемоглобин)

1168863 - HGB (Гемоглобин)

1192236 - HGB (Гемоглобин)

В каждом параметре нет необходимости указывать все возможное коды ФСЛИ, код указывается в соответствии с методикой выполнения исследования конкретной лабораторией.

Так же для значений групп крови и резус фактора должно быть настроено соответствие с НСИ, как это указано в инструкции https://docs.medicine-it.ru/books/polzovatelskaia-instrukciia-lis/page/nastroika-avtomaticeskogo-zapolneniia-gruppy-krovi-i-rezus-faktora#bkmrk

 

 Далее ,если была произведена проба на индивидуальную совместимость, либо биологическая проба, проставляются признаки в соответствующих полях.(рисунок 14)

Рисунок 14 -Пробы на индивидуальную совместимость

 

Внизу формы располагается таблица для указания биологических показателей пациента перед трансфузией и в динамике после выполнения ему трансфузии. (рисунок 15)

Рисунок 15-Биологические показатели пациента

После того, как документ будет заполнен, его можно распечатать (кнопка «Печать»). Для того чтобы подписать документ гемотрансфузии электронной цифровой подписью, нужно нажать кнопку «Подписать и закрыть», если на АРМ пользователя выполнены все настройки, то подпись произойдет автоматически