Оформление документов по вакцинации

В рамках выгрузки данных в систему ВИМИС «Профилактика» пациенту в амбулаторных условиях необходимо оформить определенного вида документацию. 

Оформление Вакцинации без использования модуля иммунопрофилактики

При оформлении на пациента амбулаторного талона необходимо указать в поле талона «Вид» - «Профосмотр» (рисунок 1).

Рисунок 1 – Оформление талона на пациента

В рамках данного талона на пациента заводится специализированный осмотр «Вакцинация - Манипуляция», который необходимо максимально полно заполнить. В зависимости от организации внутри ЛПУ и настроек программы с данным документом может работать как врач, так и медицинская сестра. 

Для передачи данных о вакцинации если пациента вакцинируют достаточно заполнить все обязательные поля:

- поля с витальными параметрами (температура тела, частота сердечных сокращений и т.д.);

- кратность процедуры или манипуляции (поле обязательно из-за того, что Вакцинация является частным случаем манипуляции, для которой это поле обязательно);

- наличие осложнений (их необходимо подробно заполняются последующие поля описывающие сами осложнения).

Следующие поля являются обязательными для заполнения:

- «Этап схемы иммунизации» (в поле указывается инфекция, от чего производилась вакцинация);

- «Дата проведения вакцинации»;

- «Препарат» (в поле указывается вводимая вакцина);

- «Серия и номер препарата»;

- «Дозировка»;

- «Путь и место введения препарата».

Важно! Несмотря на отсутствие настройки обязательности заполнения выше перечисленных полей, если в них не указать информацию, то документ не будет выгружен в ВИМИС. Поле «Сторона введения» необходимо заполнить для тех вакцин, которые применяются не перорально.

Если пациента не вакцинируют, то в поле «Допуск к вакцинации» необходимо выбрать любой подходящий по ситуации вариант кроме «Допущен». При этом если были выбраны варианты с медицинскими отводами, то необходимо будет заполнить дополнительные поля о самом медицинском отводе.   

Наиболее распространенные диагнозы при закрытии случая «Вакцинации»

В процессе закрытия талона по вакцинации чаще всего могут применяться диагнозы:

- Группы U11 – описывают необходимость иммунизации против COVID-19

- Группы Z23 – описывают необходимость иммунизации против бактериальной болезни

- Группы Z24 – описывают необходимость иммунизации против определенной вирусной болезни

- Группы Z25 – описывают необходимость иммунизации против других вирусных болезней

- Группы Z26 – описывают необходимость иммунизации против других инфекционных болезней

- Группы Z27 – описывают необходимость иммунизации против комбинаций инфекционных болезней

- Группы Z28 – описывают то, что иммунизация не была проведена 

Оформление Вакцинации с использованием модуля иммунопрофилактики

Если в ЛПУ используется модуль иммунопрофилактики процесс оформления несколько изменяется и упрощается. На пациента так же необходимо оформить описанный выше талон и осмотр. При оформлении осмотра, врачу достаточно заполнить осмотр до начала раздела «Медицинская процедура или манипуляция». Из обязательных полей при этом будут те, на которые укажет программа, а также поле «Этап схемы иммунизации (направляется)». В данное поле необходимо указать инфекцию, от которой будет вакцинироваться пациент. Для удобства определения данной инфекции врач может перейти на вкладку «Лист назначений» (рисунок 2)

Рисунок 2 – Отображение информации из карты вакцинации в осмотре на вкладке «Лист назначений»

Если на пациента была заведена карта иммунопрофилактики в соответствующем модуле, то в левой части вкладки отобразиться копия данных из этой карты. По данной информации можно ориентироваться какие прививки уже были выполнены, какие планируются и на какое число, а какие были просрочены по имеющемуся в ЛПУ плану вакцинации. Находясь на этой же вкладке, врач должен оформить либо документ направления на вакцинацию, либо документ медицинского отвода на пациента, в зависимости от описания осмотра и состояния пациента. Для этого необходимо нажать на кнопку «Создать направление (назначение)» и перейти в пункт меню «Вакцинация» (рисунок 3).

Рисунок 3 – Оформление на пациента из осмотра документации связанной с вакцинацией

Если оформляется направление на вакцинацию, в открывшемся окне необходимо добавить те прививки (инфекции) на вакцинацию от которых выдается направление. Для удобства подбора в окне можно воспользоваться кнопкой «Сервис» для добавления всех просроченных прививок (рисунок 4).

Рисунок 4 – Пример оформления направления на вакцинацию по просроченным пациентом прививкам

Иначе необходимо воспользоваться кнопкой добавления и выбрать прививку из справочника. Допускается выписка направления на вакцинацию от нескольких различных прививок. Для этого необходимо добавить все прививки в документ направления.

Важно! При добавлении прививки по умолчанию отображаются только те прививки, которые были не выполнены, находятся в карте вакцинации (рисунок 5) и были прописаны в планах вакцинации ЛПУ в рамках национального календаря вакцинации. Если нужно добавить направление на вакцинацию по эпидемиологическим показаниям, то для того чтобы увидеть требуемую прививку в списке, необходимо убрать галочку «Показывать только прививки в карте» (рисунок 6).

Рисунок 5 – Отображение прививок для направления из карты вакцинации пациента

Рисунок 6 – Отображение всех прививок доступных для направления

При необходимости документ направления на вакцинацию можно распечатать, нажав на кнопку «Распечатать и закрыть». Если документ не нужно распечатывать, то его следует подписать, использовав соответствующую кнопку.

Если выдается медицинский отвод, то в открывшемся окне так же необходимо заполнить от каких прививок отвод будет выдан, до какого числа и по какой причине (рисунок 7). Программа не даст сохранить документ пока все обязательные поля не будут заполнены. Итоговый документ так же обязательно подписать и закрыть. 

Рисунок 7 – Пример оформления медицинского отвода на пациента

Созданные документы направления или медицинского отвода после их оформления отобразятся на вкладке «Лист назначений» (рисунок 8).

Рисунок 8 – Пример отображения документов вакцинации при оформлении осмотра пациента

При оформлении медицинского отвода, документ осмотра окончательно заполняется и подписывается. Если было выдано направление на вакцинацию, то после заполнения всех полей до заголовка «Медицинская процедура или манипуляция» документ следует подписать и закрыть, не закрывая талон. Само направление на вакцинацию так же отобразиться в модуле АПП. После того как пациент будет вакцинирован, а созданное на него направление будет закрыто в рамках работы в модуле иммунопрофилактики, врачу необходимо перепроверить стало ли направление закрытым (будет выделено зелёным цветом) (рисунок 9).

Рисунок 9 – Пример отображения закрытого направления на вакцинацию в модуле АПП

После того как направление было закрыто, осмотр необходимо доделать. Для этого в списке документов пациента надо повторно открыть ранее созданный осмотр. Нижняя часть документа заполнится автоматически из модуля иммунопрофилактики. Врачу необходимо проверить корректность данных и окончательно подписать осмотр закрыв талон.

Важно! При закрытии осмотра с использованием модуля иммунопрофилактики обязательные поля будут теми же что и при закрытии осмотра без модуля. Если какие-либо из обязательных полей не заполнено, то итоговый документ сформируется с ошибкой.

Помимо направления пациента на вакцинацию из осмотра, это так же можно сделать и в модуле АПП, выбрав соответствующий пункт меню (рисунок 10). Дальнейшее заполнение документа будет аналогичным уже описанному.

Рисунок 10 – Направление пациента на вакцинацию из модуля АПП

Если в ЛПУ были сделаны соответствующие настройки и некоторым врачам даны права на внесение данных в карты вакцинации на прямую, в программе предусмотрена возможность открыть карту вакцинации из модуля АПП. Для этого необходимо нажать на пациента правой клавишей мыши и выбрать соответствующий пункт меню (рисунок 11).

Рисунок 11 – Открытие карты вакцинации пациента из модуля АПП