СЭМД 324- Эпикриз в стационаре выписной (онкологический)

Структурированный электронный медицинский документ (СЭМД) «Эпикриз в стационаре выписной (онкологический)» предназначен для передачи данных о пребывании пациента в медицинской организации, об оказанной медицинской помощи, о динамике состояния, заключительном клиническом диагнозе.

Формирование СЭМД происходит в момент закрытия случая лечащим врачом при выписке пациента из медицинской организации, если основной и сопутствующий диагноз соответствует МКБ-10 C00–C97 или D00–D48, а также требует заполнение данных о движении пациента, оформления соответствующих электронных врачебных документов, указания уточняющей информации об онкологическом заболевании. Информацию о пациенте, а также состояние при поступлении необходимо указать в момент регистрации медицинской карты в меню «Документы» – «Приемный покой (регистратура)» – «Регистрация случаев» (рисунок 1).Рисунок 1.

Далее необходимо открыть стационарную карту пациента по номеру, ФИО или коду пациента (рисунок 2) или из журнала карт в меню «Документы» – «Журнал медицинских карт».

Рисунок 2.

Одной из основных секций СЭМД 324 Эпикриз в стационаре выписной (онкологический) является информация о диагнозах. Заполнить информацию для онкологического диагноза необходимо на вкладке «5. Электронные записи» в меню «Уточнение диагноза/случая» – «Онкология» (рисунок 3).Рисунок 3.

В открывшимся окне (рисунок 4) требуется заполнить следующие сведения:

• Диагноз – обязательное поле, менять его без оснований нельзя.

• Повод – заполнить, выбрав значение из выпадающего списка. От повода зависят правила заполнения TNM и перечень обязательных полей.

• Стадия заболевания – нужно выбрать клиническую стадию (I–IV). Поле обязательно для заполнения.

• TNM‑блок (Tumor, Nodus, Metastasis) – представляет собой три выпадающих списка для указания размеров первичной опухоли, поражения лимфоузлов и наличия отдалённых метастазов. При поводе «Первичное лечение» эти поля обязательны. Рядом расположена кнопка «TNM справка», которая помогает корректно подобрать значения по клиническим рекомендациям.

• Клиническая группа – выбор значения из выпадающего списка.

• Дата установления клинического диагноза – выбор значения с помощью календаря. Рядом расположена кнопка автоматического заполнения даты установления клинического диагноза – датой первого случая по данному диагнозу.

Рисунок 4.

Вкладки по видам лечения переключаются в верхней части формы: «Лечение ОМС», «Опухоль», «Лучевая терапия», «Химиотерапия», «Лекарственная терапия», «Осложнения лечения», «Операция». В зависимости от фактически оказанной помощи заполняются соответствующие вкладки.

На вкладке «Лечение по ОМС» расположена таблица «Сведения об услуге при лечении онкологического заболевания», «Цель проведения лечения», «Проведено лечение (вид)», «Цикл лекарственно терапии», «Линия лек.терапии», «Тип хирургического лечения», «Тип лучевой терапии», а также «Сведения о противоопухолевом лекарственном препарате», метка о проведении противорвотной терапии, «Дополнительные сведения (вид противоопухолевой терапии)». Для добавления новой строки необходимо нажать кнопку «+», затем заполнить необходимую информацию, выбрав соответствующие значения из выпадающего списка в зависимости от вида лечения (рисунок 5).Рисунок 5.

При проведении лекарственной терапии необходимо указать выбранную схему лечения, а также с помощью кнопки «+» добавить информацию о введении препарата – «Расширенный идентификатор лекарственного препарата», даты введения, количества, признак редукции и пр.), для сохранения нажать кнопку «Сохранить и закрыть» (рисунок 6). Рисунок 6.

На вкладке «Опухоль» расположены поля для заполнения характеристик опухоли при наличии информации.  Обязательными полями являются локализация отдаленных метастазов, морфологический тип и сторона поражения при первичном лечении (рисунок 7).Рисунок 7.

На вкладке «Лучевая терапия» находятся поля для указании информации, если пациенту было проведено лечение с лучевой терапией и это указано на первой вкладке «Лечение по ОМС» (рисунок 8). Обязательным полем является «Этап» (выбор значения осуществляется из выпадающего писка), а также «Суммарная очаговая доза».Рисунок 8.

Если пациенту была назначено лечение с химиолучевой терапией и об этом отмечено на первой вкладке «Лечение по ОМС», то соответственно необходимо заполнить информацию о проведенном лечении на вкладке «Химиотерапия» (рисунок 9). Обязательным полем является «Этап» (выбор значения осуществляется из выпадающего писка), а также «Суммарная очаговая доза», «Масса тела (кг)», «Рост (см)», «Площадь поверхности тела (м2)». Для указания данных о препаратах для химиотерапии необходимо нажать на кнопку «+» и выбрать значение из справочника с помощью кнопки троеточия. Для поиска можно использовать поле «Поиск» или фильтры. Выбирать необходимо строго по МНН (международному непатентованному наименованию), а не по торговому названию. После выбора препарата в строке таблицы нужно указать дозу и единицу измерения (мг, мг/м², г и т. п.). Дозы должны соответствовать схеме и антропометрии пациента. Если препарат добавлен ошибочно, нужно использовать кнопку «–» слева от строки.Рисунок 9.

Вкладка «Лекарственная терапия» предназначена для фиксации параметров гормоно-, иммуно-, таргетной и иных видов системной лекарственной терапии (кроме классической химиотерапии, которая выносится на отдельную вкладку). Обязательными полями являются «Этап» и антропометрические данные пациента. Для указания данных о препаратах лекарственной терапии необходимо нажать на кнопку «+» и выбрать значение из справочника с помощью кнопки троеточия. Для поиска можно использовать поле «Поиск» или фильтры. После выбора препарата в строке таблицы нужно указать дозу и единицу измерения (мг, мг/м², г и т. п.). Дозы должны соответствовать схеме и антропометрии пациента. Если препарат добавлен ошибочно, нужно использовать кнопку «–» слева от строки (рисунок 10).Рисунок 10.

Вкладка «Осложнения лечения» предназначена для фиксации осложнений, возникших в ходе лечения онкологического заболевания (в т. ч. интраоперационных, лучевых, химиотерапевтических). Для добавления значения необходимо нажать кнопку «+» и выбрать значение из справочника, используя поиск или фильтры. Если препарат добавлен ошибочно, нужно использовать кнопку «–» выше таблицы (рисунок 11).Рисунок 11.

Вкладка «Операция» предназначена для фиксации параметров проведённого хирургического лечения злокачественного новообразования (ЗНО). Поле «Операция» необходимо заполнить, выбрав значение из справочника. В поле «Выполнил» указать ФИО врача, выполнившего операцию, используя справочник медицинского персонала. Для заполнения полей «Вид хирургического ЗНО» и «Анестезия» использовать значения из выпадающего списка (рисунок 12).Рисунок 12.

Ниже расположены поля для заполнения дозиметрии и антропометрии:

• Суммарная очаговая доза (СОД) и Количество фракций проведения лучевой терапии – обязательны при лучевой терапии. Значения вводятся вручную, должны соответствовать протоколу лечения.

• Масса тела (кг), Рост (см), Площадь поверхности тела (м²) – антропометрические данные, необходимые для расчёта доз препаратов и СОД. Поля обязательны при лекарственной и лучевой терапии

• Метод подтверждения диагноза – выбрать значение из выпадающего списка (например, «Гистологически», «Цитологически», «Неизвестно»).

Вкладки с диагностическими данными находятся ниже, для добавления данных нужно нажать на кнопку «+» и выбрать значение из справочника с помощью кнопки «троеточие» (рисунок 1213):

• Гистология – при необходимости указать данные о взятии материала (дата, диагностический показатель и результат диагностики). Рисунок 12.13.

  • Маркёры (ИГХ). Иммуногистохимические маркёры (ER, PR, HER2, Ki‑67 и др.) – критически важны для выбора тактики лечения и формирования СЭМД. Значения необходимо выбирать из справочников (рисунок 14).Рисунок 14.

    • Противопоказания и отказы. На данной вкладке при необходимости указать медицинские противопоказания к лечению либо отказы пациента.

    • Сведения о проведении консилиума – необходимо указать цель проведения консилиума, выбрав значение из выпадающего списка и дату проведения (рисунок 15). Рисунок 15.

      • Сведения об оформлении направления – при необходимости указать данные о направлении на лечение/обследование (дата, МО, вид направления, услуга, метод диагностического исследования).

      Следующим из основных секций СЭМД 324 Эпикриз в стационаре выписной (онкологический) является ведение движений пациента для формирования сведений о пребывании пациента по отделениям, в том числе движения «Выписан».

       

      На вкладке «2. Движения» с помощью кнопки «+» добавить новое движение (рисунок 16), указав вид движения «Выписан», результат госпитализации «Выписан» (при исходе «Умер» формирование этого документа недоступно), указать состояние пациента и основной диагноз.Рисунок 16.

      Вкладка «5. Электронные записи» предназначена для создания, просмотра и управления электронными медицинскими документами (ЭМД) по текущему случаю лечения. В данном разделе можно создать документы, из которых формируется составляющая часть СЭМД, а именно «Результаты консультации/осмотра врача», «Результаты инструментального исследования», «Оперативное вмеш

      
      

      ательство», «Решение консилиума», «Решение врачебной комиссии», «Результаты прижизненного патолого-анатомического исследования», «Сведения о трансфузии», «Прочие медицинские процедуры и манипуляции», «Витальные параметры», «Объективизированная оценка состояния пациента», «Режим и рекомендации».

      Кнопка  «+» на данной вкладке – основной инструмент для инициации нового ЭМД (протокол оперативного вмешательства, консультации и осмотры врачей, протоколы исследований, выписка и прочие). При нажатии открывается окно выбора шаблона формы (рисунок 17).

      
      Рисунок 17.

      Каждый шаблон имеет определенный перечень обязательных полей, которые необходимо заполнить и нажать «Подписать и закрыть» для сохранения документ и подписи ЭЦП (рисунок 18).Рисунок 18.

      Кнопка «Созд.док» на вкладке «5.Электронные записи» открывает меню для создания стандартизированных шаблонов документов, сгруппированных по типам медицинских событий, таких как протокол гемотрансфузии, протокол прижизненного патолого-анатомического исследования (ППАИ), направление и решение врачебной комиссии (ВК), прокол осмотра мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) и другие (рисунок 19).Рисунок 18.

      На вкладке «3. Лист назначений» находятся все назначения пациенту, в том числе назначенные режим и диета (лечебное питание) и лекарственные препараты (рисунок 20).

      Рисунок 20.

      На вкладке «7. Результаты анализов» находятся результаты лабораторных исследований, проведенных пациенту (рисунок 21). Рисунок 21.

      Если пациенту был оформлен больничный лист, то информация об этом также будет в СЭМД 324 Эпикриз в стационаре выписной (онкологический). Оформление больничного листа происходит на вкладке «5. Электронные медицинские документы» по нажатию на кнопку «Листок нетрудоспособности», при этом в новом документе автоматически будут заполнены данные пациента и история болезни (рисунок 22).Рисунок 22.

      Проверить наличие у пациента листка нетрудоспособности можно с помощью журнала в меню «Документы» – «Листки нетрудоспособности» – «Журнал листков нетрудоспособности» (рисунок 23), в котором в строке поиска необходимо ввести ФИО пациента (рисунок 24).

       Рисунок 23.