СЭМД 324- Эпикриз в стационаре выписной (онкологический)

Структурированный электронный медицинский документ (СЭМД) «Эпикриз в стационаре выписной (онкологический)» предназначен для передачи данных о пребывании пациента в медицинской организации, об оказанной медицинской помощи, о динамике состояния, заключительном клиническом диагнозе.

Формирование СЭМД происходит в момент закрытия случая лечащим врачом при выписке пациента из медицинской организации, если основной и сопутствующий диагноз соответствует МКБ-10 C00–C97 или D00–D48, а также требует заполнение данных о движении пациента, оформления соответствующих электронных врачебных документов, указания уточняющей информации об онкологическом заболевании. Информацию о пациенте, а также состояние при поступлении необходимо указать в момент регистрации медицинской карты в меню «Документы» – «Приемный покой (регистратура)» – «Регистрация случаев» (рисунок 1).Рисунок 1.

Далее необходимо открыть стационарную карту пациента по номеру, ФИО или коду пациента (рисунок 2) или из журнала карт в меню «Документы» – «Журнал медицинских карт».

Рисунок 2.

Одной из основных секций СЭМД 324 Эпикриз в стационаре выписной (онкологический) является информация о диагнозах. Заполнить информацию для онкологического диагноза необходимо на вкладке «5. Электронные записи» в меню «Уточнение диагноза/случая» – «Онкология» (рисунок 3).Рисунок 3.

В открывшимся окне (рисунок 4) требуется заполнить следующие сведения:

• Диагноз – обязательное поле, менять его без оснований нельзя.

• Повод – заполнить, выбрав значение из выпадающего списка. От повода зависят правила заполнения TNM и перечень обязательных полей.

• Стадия заболевания – нужно выбрать клиническую стадию (I–IV). Поле обязательно для заполнения.

• TNM‑блок (Tumor, Nodus, Metastasis) – представляет собой три выпадающих списка для указания размеров первичной опухоли, поражения лимфоузлов и наличия отдалённых метастазов. При поводе «Первичное лечение» эти поля обязательны. Рядом расположена кнопка «TNM справка», которая помогает корректно подобрать значения по клиническим рекомендациям.

• Клиническая группа – выбор значения из выпадающего списка.

• Дата установления клинического диагноза – выбор значения с помощью календаря. Рядом расположена кнопка автоматического заполнения даты установления клинического диагноза – датой первого случая по данному диагнозу.

Рисунок 4.

Вкладки по видам лечения переключаются в верхней части формы: «Лечение ОМС», «Опухоль», «Лучевая терапия», «Химиотерапия», «Лекарственная терапия», «Осложнения лечения», «Операция». В зависимости от фактически оказанной помощи заполняются соответствующие вкладки.

На вкладке «Лечение по ОМС» расположена таблица «Сведения об услуге при лечении онкологического заболевания», «Цель проведения лечения», «Проведено лечение (вид)», «Цикл лекарственно терапии», «Линия лек.терапии», «Тип хирургического лечения», «Тип лучевой терапии», а также «Сведения о противоопухолевом лекарственном препарате», метка о проведении противорвотной терапии, «Дополнительные сведения (вид противоопухолевой терапии)». Для добавления новой строки необходимо нажать кнопку «+», затем заполнить необходимую информацию, выбрав соответствующие значения из выпадающего списка в зависимости от вида лечения (рисунок 5).Рисунок 5.

При проведении лекарственной терапии необходимо указать выбранную схему лечения, а также с помощью кнопки «+» добавить информацию о введении препарата – «Расширенный идентификатор лекарственного препарата», даты введения, количества, признак редукции и пр.), для сохранения нажать кнопку «Сохранить и закрыть» (рисунок 6). Рисунок 6.

На вкладке «Опухоль» расположены поля для заполнения характеристик опухоли при наличии информации.  Обязательными полями являются локализация отдаленных метастазов, морфологический тип и сторона поражения при первичном лечении (рисунок 7).Рисунок 7.

На вкладке «Лучевая терапия» находятся поля для указании информации, если пациенту было проведено лечение с лучевой терапией и это указано на первой вкладке «Лечение по ОМС» (рисунок 8). Обязательным полем является «Этап» (выбор значения осуществляется из выпадающего писка), а также «Суммарная очаговая доза».Рисунок 8.

Если пациенту была назначено лечение с химиолучевой терапией и об этом отмечено на первой вкладке «Лечение по ОМС», то соответственно необходимо заполнить информацию о проведенном лечении на вкладке «Химиотерапия» (рисунок 9). Обязательным полем является «Этап» (выбор значения осуществляется из выпадающего писка), а также «Суммарная очаговая доза», «Масса тела (кг)», «Рост (см)», «Площадь поверхности тела (м2)». Для указания данных о препаратах для химиотерапии необходимо нажать на кнопку «+» и выбрать значение из справочника с помощью кнопки троеточия. Для поиска можно использовать поле «Поиск» или фильтры. Выбирать необходимо строго по МНН (международному непатентованному наименованию), а не по торговому названию. После выбора препарата в строке таблицы нужно указать дозу и единицу измерения (мг, мг/м², г и т. п.). Дозы должны соответствовать схеме и антропометрии пациента. Если препарат добавлен ошибочно, нужно использовать кнопку «–» слева от строки.Рисунок 9.

Вкладка «Лекарственная терапия» предназначена для фиксации параметров гормоно-, иммуно-, таргетной и иных видов системной лекарственной терапии (кроме классической химиотерапии, которая выносится на отдельную вкладку). Обязательными полями являются «Этап» и антропометрические данные пациента. Для указания данных о препаратах лекарственной терапии необходимо нажать на кнопку «+» и выбрать значение из справочника с помощью кнопки троеточия. Для поиска можно использовать поле «Поиск» или фильтры. После выбора препарата в строке таблицы нужно указать дозу и единицу измерения (мг, мг/м², г и т. п.). Дозы должны соответствовать схеме и антропометрии пациента. Если препарат добавлен ошибочно, нужно использовать кнопку «–» слева от строки (рисунок 10).Рисунок 9.10.

Вкладка «Осложнения лечения» предназначена для фиксации осложнений, возникших в ходе лечения онкологического заболевания (в т. ч. интраоперационных, лучевых, химиотерапевтических). Для добавления значения необходимо нажать кнопку «+» и выбрать значение из справочника, используя поиск или фильтры. Если препарат добавлен ошибочно, нужно использовать кнопку «–» выше таблицы (рисунок 11).Рисунок 11.

Вкладка «Операция» предназначена для фиксации параметров проведённого хирургического лечения злокачественного новообразования (ЗНО). Поле «Операция» необходимо заполнить, выбрав значение из справочника. В поле «Выполнил» указать ФИО врача, выполнившего операцию, используя справочник медицинского персонала. Для заполнения полей «Вид хирургического ЗНО» и «Анестезия» использовать значения из выпадающего списка (рисунок 12).Рисунок 11.12.

Ниже расположены поля для заполнения дозиметрии и антропометрии:

• Суммарная очаговая доза (СОД) и Количество фракций проведения лучевой терапии – обязательны при лучевой терапии. Значения вводятся вручную, должны соответствовать протоколу лечения.

• Масса тела (кг), Рост (см), Площадь поверхности тела (м²) – антропометрические данные, необходимые для расчёта доз препаратов и СОД. Поля обязательны при лекарственной и лучевой терапии

• Метод подтверждения диагноза – выбрать значение из выпадающего списка (например, «Гистологически», «Цитологически», «Неизвестно»).

Вкладки с диагностическими данными находятся ниже, для добавления данных нужно нажать на кнопку «+» и выбрать значение из справочника с помощью кнопки «троеточие» (рисунок 12):

• Гистология – при необходимости указать данные о взятии материала (дата, диагностический показатель и результат диагностики). Рисунок 12.