Создание новой карты и заполнение вкладки "Медицинская информация"

Если необходимо создать новую карту, то следует нажать на «Добавить новый элемент». Откроется окно «Документ: карта регистра COVID (Новый)». По умолчанию будет активна вкладка «Медицинская информация» (рисунок 1). 

Рисунок 1 – Окно «Документ: Карта регистра COVID» вкладка «Медицинская информация»

В шапке карты в поле «Случай:» необходимо выбрать тот случай, в рамках которого оформляется карта регистра COVID-19. После нажатия на «Три точки» откроется окно «Журналы: Случаи оказания медицинской помощи (медицинские карты)», в котором следует выбрать нужный случай (рисунок 2).

Рисунок 2 – Выбор случая в окне «Журналы: Случаи оказания медицинской помощи (медицинские карты)»

Поле «Пациент:» заполнится автоматически. 

Затем необходимо заполнить основной блок вкладки. В поле «Вид лечения» вносится информация о виде лечения (амбулаторное, стационарное или карантин). Подставляются данные автоматически из случая, но её можно изменить, выбрав иной вариант из выпадающего списка.  

Информацию в поле «Нозология:» можно внести путём выбора нужного пункта из выпадающего списка. 

В случае выбора значения «Коронавирус» допускается внесение основного диагноза из групп B, U, Z.

В случае выбора значения «Пневмония» допускаются основные диагнозы из группы J12-J18.

В случае выбора значения «ОРВИ» необходимо вносить основной диагноз из группы J00-J06 и J20-J22.

В случае выбора значения «Грипп» - с основным диагнозом из группы J09-J11.

Два последних варианта доступны для выбора, если в поле «Вид лечения:» выбран вид «Стационарное».

При выборе варианта «ОРВИ» или «ГРИПП» становятся не активными вкладки «Ежедневные результаты» и «Противовирусное лечение».

В поле «Дата госпитализации пациента/начала амбулаторного лечения:» вносится дата начала лечения. 

В поле «Медицинская организация, осуществляющая лечение:» автоматически заполнится информацией о текущем медицинском учреждении. В случае амбулаторного лечения указывается медицинская организация, осуществляющая наблюдение за пациентом. В случае госпитализации – медицинская организация, в которую госпитализирован пациент.

Поле «Адрес медицинской организации:» заполнится также автоматически согласно данным текущего ЛПУ.

В поле «Является медработником:» вносится информация путём выбора варианта из выпадающего списка (да, нет). 

В поле «Вариант вируса:» необходимо внести данные, выбрав один из вариантов выпадающего списка. 

Затем необходимо внести информацию о диагнозе пациента и осложнении. Поле «Диагноз основного заболевания:» заполняется справочника диагнозов по МКБ-10. Необходимо нажать на «Три точки». Откроется окно  «Справочник: Классификатор заболеваний (состояний) пациента по МКБ». Если необходимо найти диагноз по коду, то его следует внести в поле «Поиск по: коду:». Если необходимо найти диагноз по наименованию, то данные вносятся в поле «наименованию:».

В поле «Дата постановки диагноза:» необходимо внести дату постановки диагноза, а в поле «Дата проявления клинических симптомов:» указывается дата, когда у пациента проявились симптомы заболевания из выпадающего календаря или с клавиатуры без точек и иных знаков.

В поле «Диагноз осложнения заболевания:» необходимо внести осложнения по коду МКБ. Если осложнение отсутствует, то следует поставить галочку в поле «Без осложнений». После этого поле для внесения диагноза будет заблокировано. 

При наличии у пациента результатов КТ, рентгена о подтверждении диагноза (имеет отношение к основному диагнозу пневмонии, либо когда пневмония указана в качестве осложнения основного заболевания), необходимо поставить галочку в поле «Подтверждён рентгенологически (рентген, КТ)».

Если пациент ранее вакцинировался против гриппа, то в поле «Вакцинация против гриппа:» из выпадающего списка необходимо выбрать вакцину, а в поле «Вакцинация против гриппа а текущем сезоне:» в свободной форме указать проводилась или нет.

Если пациентка является беременной, то необходимо установить галочку «Беременность», и в появившемся поле указать триместр беременности. Данные строка доступна только в случае, если пациент женского пола.

Если пациенту проводилась вакцинация от пневмококковой инфекции, то следует установить галочку «Вакцинация против пневмококковой инфекции».

Затем необходимо заполнить блок «Наличие сопутствующих заболеваний:», если таковые есть у пациента. Блок заполняется следующим образом. В появившейся строке после нажатия на «Добавить новый элемент» следует указать тип заболевания в соответствии с представленным справочником, выбрав из списка один из вариантов. В столбце «Диагноз заболевания» можно внести код и нажать на клавиатуре клавишу «Enter» или после нажатия на «Три точки» в открывшемся окне «Справочник: Классификатор заболеваний (состояний) пациента по МКБ» выбрать нужный диагноз (рисунок 3).

Рисунок 3 – Пример заполнения вкладки «Медицинская информация»

Если у пациента имеется подтвержденная лабораторным тестированием коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, то, независимо от тяжести клинических признаков или симптомов, в этом поле выставляется код клинического диагноза основного заболевания пациента U07.1. При этом во втором поле для выбора «Диагноз осложнения заболевания», при наличии у пациента пневмонии, необходимо выставить соответствующий код пневмонии по МКБ-10: J12-J18.

Если у пациента диагноз коронавирусной инфекции, вызванной вирусом COVID-19, диагностирован на основе клинических или эпидемиологических данных, а сам вирус не идентифицирован лабораторным тестированием, так как лабораторные исследования оказались неубедительны или недоступны, то в этом поле выставляется код U07.2. При этом во втором поле для выбора «Диагноз осложнения заболевания», при наличии у пациента пневмонии, необходимо выставить соответствующий код пневмонии по МКБ-10: J12- J18.

Если имеются подозрения на наличие у пациента коронавирусной инфекции, вызванной вирусом COVID-19, и пациент находится под наблюдением, является носителем возбудителя коронавирусной инфекции, имел контакт с больным коронавирусной инфекцией, пациенту проводится скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции, или если пациенту выставлен диагноз коронавирусной инфекции уточненной (кроме вызванной COVID-19), или неуточненной (кроме вызванной COVID-19), то в поле «Диагноз основного заболевания:» выставляется соответствующий код: Z03.8, Z22.8, Z20.8, Z11.5, В34.2, В33.8. Поле «Диагноз осложнения заболевания» при этом не активно.

Если у пациента в качестве диагноза основного заболевания выставлена пневмония, то в поле «Диагноз основного заболевания» необходимо выбрать необходимый код пневмонии по МКБ-10: J12-J18. Поле «Диагноз осложнения заболевания» при этом не активно.