Оформление протокола гемотрансфузии

Протоколы гемотрансфузии находятся в журнале, который вызывается с помощью пункта меню: «Документы» → «Модуль врача» → «Трансфузиология» → «Протокол Гемотрансфузии» (рисунок 1).

Рисунок 1 – Местонахождение протокола гемотрансфузии 

Также документ оформляется в карте пациента. Добавить новый протокол в карту можно несколькими способами:

• нажать на кнопку в виде зеленого плюса в журнале трансфузиологии (рисунок 2); 

Рисунок 2 –— Кнопка добавления записи

• в карте пациента на вкладке «Электронные записи» нажать кнопку «Создать документ» (рисунок 3);

Рисунок 3 –— Создание новой электронной записи в карте пациента

Далее откроется форма для заполнения протокола гемотрансфузии на вкладке «Сведения о трансфузии» (рисунок 4). Поля на форме, выделенные красной рамкой, являются обязательными для заполнения.

Форма состоит из двух вкладок: «Сведения о трансфузии», и «Результаты лабораторных исследований». 

Особенности заполнения полей на вкладке «Сведения о трансфузии».

Номер присваивается автоматически после сохранения документа, но при необходимости его можно указать вручную. Время начала и время окончания трансфузии представляют собой календари с возможностью выбора даты и времени. В поле «Документ составил» подставится фамилия текущего пользователя. Поле «Отделение трансфузии» подтягивается автоматически из настроек пользователя.

Поле «Способ трансфузии» представляет собой справочник для выбора значения. Если окно со справочником открывается пустым, то необходимо его заполнить, нажав на кнопку «Загрузить из НСИ»  (рисунок 5). Далее указывается объём перелитого компонента в миллилитрах. При необходимости, проставляется галочка «Аутодонация».

Рисунок 5 -— Справочник «Способ трансфузии»

Таблицы «Медицинские показания к проведению трансфузии» и «Осложнения (реакции) во время трансфузии» заполняются нажатием на зеленый плюс. После нажатия данных кнопок в таблицах добавляются новые строки.(рисунок 6).

Рисунок 6 -— Заполнения таблиц «Медицинские показания к проведению трансфузии» и «Осложнения (реакции) во время трансфузии»

Эти строки заполняются из справочника, который открывается по кнопке в виде троеточия в конце строки. Если окно со справочником открывается пустым, то необходимо его заполнить, нажав на кнопку «Загрузить из НСИ» (рисунок 7).

Рисунок 7 –— Открытие справочника

Элемент таблица позволяет добавлять несколько строк с разными значениями из справочника. В таблице «Осложнения (реакции) во время трансфузии столбец  «Осложнения» заполняется аналогичным образом, а столбец «Примечание» является текстовым и заполняется вручную. 

Далее заполняется блок «Сведения о трансфузионной среде»

При нажатии натри точки открывается «Журнал списания крови и ее компонентов», из уже имеющихся в списке, необходимо выбрать подходящий. (рисунок 8)

Наименование компонента крови нужно выбрать из справочника «Компоненты крови» (рисунок 9). 

Наименование медицинских организаций заготовивших и транспортирующих компонент выбираются из справочника «Реестр медицинских организаций» (рисунок 10)

Далее заполняются номер ед. компонента крови и объем. Дата заготовки и срок годности представляют собой встроенный календарь. Код донора крови переписывается с контейнера. Далее необходимо заполнить данные о группе крови, резус-принадлежности и фенотипе донора, значения выбираются из справочника групп крови. (рисунок 11).

Если макроскопическая оценка показала, что компонент пригоден для переливания, то проставляется соответствующий признак. Также по необходимости проставляются признаки следующим показателям:  Трансфузии компонентов крови в анамнезе, реакции и осложнения трансфузии в анамнезе, трансфузии по индивидуальному подбору.

Также  заполняется акушерский анамнез, данные реципиента. Поля врач и медицинская сестра заполняются из справочника медицинского персонала, путем нажатия на троеточие в конце строки. (рисунок 12)

Особенности заполнения полей на вкладке «Результаты лабораторных исследований».

На 13 рисунке представлена вкладка результатов лабораторных исследований документа гемотрансфузии. Здесь необходимо заполнить информацию об иммуногематологическом и общем анализам крови реципиента и донора, а также заполнить данные о наблюдении за некоторыми показателями пациента в динамике (систолическое и диастолическое давление, частота сердечных сокращений, температура тела, диурез, цвет мочи).

Если в справочнике пациента, на вкладке «11. Дополнительно», внесены данные о группе крови, резус-факторе, то информация автоматически подтягивается в соответствующие поля «Документа «Протокол гемотрансфузии». (рисунок 14)

Также, если в параметрах ЛПУ на вкладке «Протокол гемотрансфузии» заполнены поля «Автоподстановка оборудования», то оборудование подтянется в протокол из параметров ЛПУ. (рисунок 15)

Рисунок 15 -— Автоподстановка оборудования в протокол гемотрансфузии

Если пациенту выполнены такие исследования как Иммуногематологическое исследование крови, Общий анализ крови, Коагулограмма, то данные будут переносится из этих исследований. Значения результатов анализов подставятся в том случае, если в настройках параметров лабораторных исследований указано сопоставление с ФСЛИ (Федеральный Справочник Лабораторных Исследований). (Таблица 1)

В каждом параметре нет необходимости указывать все возможное коды ФСЛИ, код указывается в соответствии с методикой выполнения исследования конкретной лабораторией. Так же для значений групп крови и резус фактора должно быть настроено соответствие с НСИ, как это указано в инструкции.

Далее ,если была произведена проба на индивидуальную совместимость, либо биологическая проба, проставляются признаки в соответствующих полях. (рисунок 16)

Рисунок 16 -— Пробы на индивидуальную совместимость

Внизу формы располагается таблица для указания биологических показателей пациента перед трансфузией и в динамике после выполнения ему трансфузии. (рисунок 17)

Рисунок 17 -— Биологические показатели пациента

В программе можно  сохранить образцы заполнения протоколов, в дальнейшем использовать данные образцы при оформление новых документов. Также есть возможность заполнения протокола  из предыдущего документа. (рисунок18)

Рисунок 18-18 — Кнопка образцы заполнения

После того, как документ будет заполнен, его можно распечатать (кнопка «Печать»). Для того чтобы подписать документ гемотрансфузии электронной цифровой подписью, нужно нажать кнопку «Подписать и закрыть», если на АРМ пользователя выполнены все настройки, то подпись произойдет автоматически