Особенности оплаты КСГ

Особенности оплаты случаев в условиях круглосуточного стационара описаны в самом тексте   тарифного соглашения   в пункте 2.1.2. Условия оплаты случаев по круглосуточному стационару описаны в   пункте 2.4. 

 Особенности оплаты случаев в условиях дневного стационара описаны   в пункте 2.1.3. 

 В соответствии   с пунктом 2.4.3 -   при наличии нескольких хирургических операций, оплата осуществляется по КСГ с наиболее высоким коэффициентом относительной затратоемкости (КЗксг). 

 В соответствии   с пунктами 2.1.2, 2.1.3 и 2.4.7.1   прерванными случаями считаются: 

 - прерывание лечения по медицинским показаниям; 

 - перевод пациента в другую МО; 

 - перевод пациента из стационарных условий в условия дневного стационара (или наоборот); 

 - прерывание  лечения по инициативе пациента; 

 - случаи медицинской реабилитации и случаи лечения хронического вирусного гепатита В и С с длительностью лечения менее количества дней, определенных правилами группировки КСГ; 

 - законченные случаи лечения длительность 3 дня и менее по КСГ, которые не включены в   приложение 6 для круглосуточного стационара или  приложение 11 для дневного стационара. 

 - случаи с проведением лекарственной терапии при ЗНО, по которым медицинская помощь по указанной схеме лечения оказана не в полном объеме, в т. ч. прерывание лечения при возникновении противопоказаний; 

 - смерть пациента (за исключением случаев, длительностью более 3х дней, которые оплачиваются по полной стоимости). 

 Коэффициенты прерванности для оплаты КСГ: 

 - Если пациенту выполнялось хирургическое вмешательство, тромботическая терапия, лекарственная терапия, то: 

 - при длительности лечения 3 и менее дней применяется коэффициент 0,85; 

 - при длительности лечение более 3х дней применяется коэффициент 0,9. 

 - Если пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, тромботическая терапия, лекарственная терапия, то: 

 - при длительности лечения 3 и менее дней применяется коэффициент 0,4; 

 - при длительности лечение более 3х дней применяется коэффициент 0,6. 

 Условия оплаты двух КСГ в условиях стационара изложены в пункте 2.4.7.3: 

 - Проведение медицинской реабилитации после завершения лечения по поводу заболевания. 

 - Случаи связанные с установкой/заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии ЗНО с последующим проведением самой лекарственной терапии или хирургического лечения. 

 - Этапное хирургическое лечение  ЗНО, которое не предусматривает выписку пациента из стационара. 

 - Дородовая  госпитализация рожениц с нахождением в отделении патологии беременности свыше 5 дней (6 и более).   Исключение:   перечень диагнозов (О14.1, О34.2, О36.3, О36.4, О42.2), при которых нахождение в отделении патологии беременности может оплачиваться от 2х дней. 

 - Проведение реинфузии аутокрови / баллонной внутриаортальной контрпульсации /  экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания. 

 - Наличие тяжелой сопутствующей патологии, которая требует имплантации в организм пациента медицинского изделия в момент госпитализации. 

 - Проведение первой иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации. 

 - Проведение антимикробной терапии.   Антимикробная терапия всегда выставляется вторым КСГ к основному, как отдельное КСГ она не оплачивается. 

 В соответствии   с пунктами 3.4.2.4 и 3.5.2.3 стоимость случая округляется до 2 знаков после запятой. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Перечень приложений к тарифному соглашению для стационарной помощи: 

 -   Приложение 5.   Коэффициенты сложности лечения пациента. 

 -   Приложение 6.   Перечень КСГ круглосуточного стационара, оплата которых осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее. 

 -   Приложение 7.   Перечень КСГ круглосуточного стационара, к которым не применяется коэффициент уровня (КУСмо). 

 -  Приложение 8. Перечень МО, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь. 

 -  Приложение 9.  Перечень МО, оказывающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара. 

 -   Приложение 10.   Перечень КСГ, предполагающих хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию. 

 -   Приложение 11.   Перечень КСГ дневного стационара, оплата которых осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее. 

 -  Приложение 12.  Перечень МО, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара. 

 -   Приложение 27. Базовая ставка для круглосуточного стационара и коэффициент дифференциации. 

 -   Приложение 28. Коэффициенты подуровня МО (КУСмо) для круглосуточного стационара. 

 -   Приложение 29. Перечень коэффициентов затратоемкости (КЗксг) и коэффициентов специфики (КСксг) для круглосуточного стационара. 

 -   Приложение 30. Перечень КСГ с долей заработной платы для круглосуточного стационара. 

 -   Приложение 31. Тарифы на ВМП. 

 -   Приложение 32. Базовая ставка для дневного стационара и коэффициент дифференциации. 

 -   Приложение 33. Коэффициенты подуровня МО (КУСмо) для дневного стационара. 

 -   Приложение 34. Перечень коэффициентов затратоемкости (КЗксг) и коэффициентов специфики (КСксг) для дневного стационара. 

 -   Приложение 35. Перечень КСГ с долей заработной платы для дневного стационара. 

 

 

 В соответствии с   пунктом 3.4   оплата медицинской помощи в стационарных условиях рассчитывается по формулам: 

 1. Основная формула расчета КСГ (рисунок 1). 

 Рисунок 1. 

 2. Формула расчета КСГ с учетом коэффициента сложности лечения пациента (рисунок 2). 

 Рисунок 2. 

 3. Формула расчета КСГ с учетом доли заработной платы (рисунок 3). 

 Рисунок 3. 

 4. Формула расчета КСГ с учетом доли заработной платы и с учетом КфСЛ (рисунок 4). 

 Рисунок 4. 

 В расчетах участвует: 

 -   БС   - базовая ставка; 

 -   КД   - коэффициент дифференциации. Равен 1.019 ; 

 -   КЗксг   - коэффициента относительной затратоёмкости; 

 -   Дзп   - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ; 

 -   КСксг   - коэффициента специфики КСГ; 

 -   КУСмо   - коэффициента подуровня медицинской организации (или КПУ); 

 -   КСЛП   - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости сумма применяемых КфЛС). 

 При расчете КСГ с учетом КфСЛ "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациям" (рисунок 5) применяется КД* = 1. 

 Рисунок 5. 

 

 

 

 Базовая ставка   в КСАМУ находится в пункте меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Базовая стоимость тарифов ОМС" (рисунок 6). 

 Рисунок 6. 

 В открывшемся окне "Базовые тарифы в системе ОМС" (рисунок 7) необходимо найти строку текущего года и сверить соответствующие  значения с приложением 27 (рисунок 8) и 32 (рисунок 9).  

 Рисунок 7. 

 Рисунок 8. 

 Рисунок 9. 

 Коэффициент затратоёмкости (КЗксг)   в КСАМУ расположен в самом КСГ. Сначала нужно зайти в пункт меню "Справочники" - "Справочники КСГ/КПГ" - "Справочники КСГ/КПГ" (рисунок 10). 

 Рисунок 10. 

 В открывшемся окне "Медико-Экономические стандарты/Клинико-статистические группы" найти нужное КСГ и открыть его двойным кликом мышки. В окне КСГ необходимо перейти на вкладку "Модель пациента", поле "Коэффициент затратоемкости КСГ" (рисунок 11). 

 

 Рисунок 11. 

 Так же в окне КСГ на вкладке "Модель пациента" нужно обращать внимание на настройки КСГ (рисунок 12). 

 1. Если установлена настройка по оплате сверх коротких КСГ, то расчет будет осуществляться по условиям описанным в   инструкции . Перечень КСГ, которые относятся к сверхкоротким находятся в   приложениях 6 и 11. 

 2. Если установлена настройка, что к КСГ, то из формулы расчета стоимости КСГ исключается умножение на коэффициент уровня. Перечень КСГ, к которым не применяется коэффициент уровня находятся в    приложении 7. 

 Рисунок 12. 

 Коэффициент специфики (КСксг)   в КСАМУ находится в пункте меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Управленческие коэффициенты для КСГ" (рисунок 13). 

 Рисунок 13. 

 В открывшемся окне "Управленческие коэффициенты для КСГ" (рисунок 14) необходимо найти строку текущего года и сверить соответствующие  значения с приложением 29 (рисунок 15) и 34 (рисунок 16).  

 Рисунок 14. 

 Рисунок 15. 

 Рисунок 16. 

 Коэффициент дифференциации (КД)   в КСАМУ для отображения не выведен,  он используются в расчете автоматически. 

 Коэффициент подуровня медицинской организации   в КСАМУ находится в пункте меню "Справочники" - "Тарифы (СК)" - "Коэффициенты уровней медицинской организации" (рисунок 17). 

 Рисунок 17. 

 В открывшемся окне "Коэффициенты уровней медицинских организаций" необходимо найти строку текущего года и сверить соответствующие  значения с приложением 28 и 33 (рисунок 18).  

 Рисунок 18. 

 Коэффициенты сложности лечения пациента ( КфСЛ) в КСАМУ расположены в меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Коэффициенты сложности лечения пациента" (рисунок 19, 20). 

 Рисунок 19. 

 Рисунок 20. 

 В окне самого КфСЛ прописаны условия для его подбора (рисунок 21). 

 Рисунок 21. 

 Д оля заработной платы для КСГ в КСАМУ расположена в меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Доля заработной платы в стоимости КСГ" (рисунок 22, 23). 

 Рисунок 22. 

 Рисунок 23.