Архивное 2025 Республика Северная Осетия-Алания (РСО)
https://omsalania.ru/
- Особенности оплаты АПП
- Особенности оплаты диализа
- Особенности оплаты диспансеризации и проф.осмотров
- Особенности оплаты КСГ
- Особенности оплаты СМП
- Расчет КСГ
- Расчет КСГ с долей заработной платы
- Расчет КСГ с КфСЛ
- Расчет стоматологии
Особенности оплаты АПП
Особенности оплаты случаев по АПП описаны в самом тексте тарифного соглашения в пункте 2.1.1. Условия оплаты случаев по АПП описаны в пункте 2.3.
Особенности оплаты диагностических (лабораторных) исследований описаны в пункте 2.3.3:
При проведении КТ или МРТ с внутренним контрастированием нескольких областей, тариф "с внутренним контрастированием" может применять только к одной области, остальные области оплачиваются по тарифу "без контрастирования".
В соответствии с пунктом 3.3.5 по подушевому финансированию не оплачивается:
- диспансеризация и профилактические медицинские осмотры;
- диспансерные наблюдение отдельных категорий граждан (взрослое население), диспансерные наблюдение работающих граждан и/или обучающихся в образовательных организациях, и детей, проживающих с организациях социального обслуживания (детских домах-интернатах);
- неотложная медицинская помощь;
- стоматологическая помощь;
- услуги диализа в амбулаторных условиях;
- школа сахарного диабета;
- медицинская реабилитация в амбулаторных условиях.
В соответствии с пунктом 3.3.8 оплата случаев по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях осуществляется за комплексное посещение, включающее в среднем 10 - 12 посещений.
Перечень приложений к тарифному соглашению с описанием тарифов для АПП:
- Приложение 15. Тарифы на комплексные посещения по проведению диспансерного наблюдения: для взрослых и только для детей, проживающих в организациях социального обслуживания (детских домах-интернатах).
- Приложение 17. Тарифы на посещение школы сахарного диабета.
- Приложение 18. Тарифы на услуги по амбулаторно-поликлинической помощи: посещения и обращения к врачам-специалистам, неотложная помощь.
- Приложение 19. Тарифы на услуги центра здоровья.
- Приложение 20. Тарифы на услуги по стоматологии: обращение и посещения.
- Приложение 25. Тарифы на диализ.
- Приложение 40. Тарифы на оплату отдельных диагностических (лабораторных) услуг.
- Приложение 41. Тарифы на телемедицинские консультации.
Коэффициентов уровня (КУСмо) на амбулаторную помощь в РСО нет.
Тарифы на медицинские услуги в КСАМУ находятся в пункте меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Тарифы на медицинские услуги" (рисунок 1, 2).
Рисунок 1.
Рисунок 2.
Пример для наглядного разбора
Для примера возьмем услугу "10097011 Лечебно-диагностическое посещение терапевта" для взрослого пациента с уже рассчитанной суммой 345,25 (рисунок 3).
Рисунок 3.
Рассчитанная сумма уже совпадает с суммой из приложения 18 (рисунок 4). Никаких дополнительных формул расчета не требуется.
Рисунок 4.
Особенности оплаты диализа
Особенности оплаты случаев по услугам диализа в амбулаторных условиях описаны в самом тексте тарифного соглашения в пункте 2.3.9.
При оплате случав проведения диализа в амбулаторных условиях, как одно обращение учитываются:
- при проведении амбулаторного диализа - лечение в течении одного месяца ( в среднем 13 процедур);
- при перитонеальном диализе - ежедневные обмены с эффективным обменом диализа, в течении месяца.
Поправочные коэффициенты к стоимости услуг не применяются.
Особенности оплаты случаев по услугам диализа в стационарных условиях описаны в пункте 2.3.9.
Тарифы на диализ находятся в приложении 25.
Тарифы на диализ в КСАМУ расположены в меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Тарифы на медицинские услуги" (рисунок 1).
Рисунок 1.
Рассчитанная сумма уже совпадает с суммой, внесенной в тарифы на медицинские услуги. Никаких дополнительных формул расчета не требуется.
Особенности оплаты диспансеризации и проф.осмотров
Особенности оплаты случаев по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам описаны в самом тексте тарифного соглашения в пункте 2.3.2.
Порядок проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, а так же перечень проводимых исследований утверждается приказами министерства здравоохранения РФ.
- Приказ 404н действует с 01.07.2021 по 01.07.2027 и определяет порядок прохождения и перечень исследований для особых случаев "Диспансеризация взрослого населения 1 этап", "Профилактический медицинских осмотр взрослого населения".
- Приказ 698н действует с 01.07.2021 по 01.07.2027 и определяет порядок прохождения для особого случая "Углубленная диспансеризация 1 этап".
- Приказ 378н действует с 01.07.2024 по 01.07.2027 и определяет порядок прохождения для особого случая "Диспансеризация для оценки репродуктивного здоровья 1 этап".
Перечень приложений к тарифному соглашению с описанием тарифов для профилактических осмотров и диспансеризации:
- Приложение 21. Тарифы на диспансеризацию взрослого населения: первый этап диспансеризации взрослого населения; первый этап диспансеризации взрослого населения, проведенный мобильной медицинской бригадой; первый этап диспансеризации взрослого населения, проведенный в выходной день; второй этап диспансеризации взрослого населения, диспансеризация для оценки репродуктивного здоровья.
- Приложение 22. Тарифы на профилактический мед. осмотр взрослого населения: проф. осмотры взрослого населения, проф. осмотры взрослого населения, проведенные мобильной медицинской бригадой, проф. осмотры взрослого населения, проведенные в выходной день.
- Приложение 23. Тарифы на профилактические мед. осмотры несовершеннолетних: проф. осмотры несовершеннолетних, проф. осмотры несовершеннолетних, проведенные мобильной медицинской бригадой и проф. осмотры несовершеннолетних, проведенные в выходные дни.
- Приложение 24. Тарифы на диспансеризацию детей сирот: диспансеризация детей сирот, диспансеризация детей сирот, проведенная в выходной день, диспансеризация детей сирот, проведенная мобильной бригадой.
- Приложение 44. Тарифы на углубленную диспансеризацию.
Тарифы для диспансеризации и профосмотров в КСАМУ расположены в меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Тарифы на медицинские услуги" (рисунок 1, 2).
Рисунок 1.
Рисунок 2.
В КСАМУ в пункте меню "Справочники" - "Номенклатура услуг" - "Услуги, исследования, манипуляции выполняемые в рамках диспансеризации" (рисунок 3) находится перечень услуг и исследований сопоставленный по возрастному диапазону (в годах) и полу пациента (рисунок 4). Данный перечень сопоставлен в соответствии с 404н, 698н, 378н приказами МЗ РФ.
Рисунок 3.
Рисунок 4.
Рассчитанная сумма уже совпадает с суммой, внесенной в тарифы на медицинские услуги (рисунок 2). Никаких дополнительных формул расчета не требуется.
Особенности оплаты КСГ
Особенности оплаты случаев в условиях круглосуточного стационара описаны в самом тексте тарифного соглашения в пункте 2.1.2. Условия оплаты случаев по круглосуточному стационару описаны в пункте 2.4.
Особенности оплаты случаев в условиях дневного стационара описаны в пункте 2.1.3.
В соответствии с пунктом 2.4.3 - при наличии нескольких хирургических операций, оплата осуществляется по КСГ с наиболее высоким коэффициентом относительной затратоемкости (КЗксг).
В соответствии с пунктами 2.1.2, 2.1.3 и 2.4.7.1 прерванными случаями считаются:
- прерывание лечения по медицинским показаниям;
- перевод пациента в другую МО;
- перевод пациента из стационарных условий в условия дневного стационара (или наоборот);
- прерывание лечения по инициативе пациента;
- случаи медицинской реабилитации и случаи лечения хронического вирусного гепатита В и С с длительностью лечения менее количества дней, определенных правилами группировки КСГ;
- законченные случаи лечения длительность 3 дня и менее по КСГ, которые не включены в приложение 6 для круглосуточного стационара или приложение 11 для дневного стационара.
- случаи с проведением лекарственной терапии при ЗНО, по которым медицинская помощь по указанной схеме лечения оказана не в полном объеме, в т. ч. прерывание лечения при возникновении противопоказаний;
- смерть пациента (за исключением случаев, длительностью более 3х дней, которые оплачиваются по полной стоимости).
Коэффициенты прерванности для оплаты КСГ:
- Если пациенту выполнялось хирургическое вмешательство, тромботическая терапия, лекарственная терапия, то:
- при длительности лечения 3 и менее дней применяется коэффициент 0,85;
- при длительности лечение более 3х дней применяется коэффициент 0,9.
- Если пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, тромботическая терапия, лекарственная терапия, то:
- при длительности лечения 3 и менее дней применяется коэффициент 0,4;
- при длительности лечение более 3х дней применяется коэффициент 0,6.
Условия оплаты двух КСГ в условиях стационара изложены в пункте 2.4.7.3:
- Проведение медицинской реабилитации после завершения лечения по поводу заболевания.
- Случаи связанные с установкой/заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии ЗНО с последующим проведением самой лекарственной терапии или хирургического лечения.
- Этапное хирургическое лечение ЗНО, которое не предусматривает выписку пациента из стационара.
- Дородовая госпитализация рожениц с нахождением в отделении патологии беременности свыше 5 дней (6 и более). Исключение: перечень диагнозов (О14.1, О34.2, О36.3, О36.4, О42.2), при которых нахождение в отделении патологии беременности может оплачиваться от 2х дней.
- Проведение реинфузии аутокрови / баллонной внутриаортальной контрпульсации / экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания.
- Наличие тяжелой сопутствующей патологии, которая требует имплантации в организм пациента медицинского изделия в момент госпитализации.
- Проведение первой иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации.
- Проведение антимикробной терапии. Антимикробная терапия всегда выставляется вторым КСГ к основному, как отдельное КСГ она не оплачивается.
В соответствии с пунктами 3.4.2.4 и 3.5.2.3 стоимость случая округляется до 2 знаков после запятой.
Перечень приложений к тарифному соглашению для стационарной помощи:
- Приложение 5. Коэффициенты сложности лечения пациента.
- Приложение 6. Перечень КСГ круглосуточного стационара, оплата которых осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее.
- Приложение 7. Перечень КСГ круглосуточного стационара, к которым не применяется коэффициент уровня (КУСмо).
- Приложение 8. Перечень МО, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.
- Приложение 9. Перечень МО, оказывающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара.
- Приложение 10. Перечень КСГ, предполагающих хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию.
- Приложение 11. Перечень КСГ дневного стационара, оплата которых осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее.
- Приложение 12. Перечень МО, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара.
- Приложение 27. Базовая ставка для круглосуточного стационара и коэффициент дифференциации.
- Приложение 28. Коэффициенты подуровня МО (КУСмо) для круглосуточного стационара.
- Приложение 29. Перечень коэффициентов затратоемкости (КЗксг) и коэффициентов специфики (КСксг) для круглосуточного стационара.
- Приложение 30. Перечень КСГ с долей заработной платы для круглосуточного стационара.
- Приложение 31. Тарифы на ВМП.
- Приложение 32. Базовая ставка для дневного стационара и коэффициент дифференциации.
- Приложение 33. Коэффициенты подуровня МО (КУСмо) для дневного стационара.
- Приложение 34. Перечень коэффициентов затратоемкости (КЗксг) и коэффициентов специфики (КСксг) для дневного стационара.
- Приложение 35. Перечень КСГ с долей заработной платы для дневного стационара.
В соответствии с пунктом 3.4 оплата медицинской помощи в стационарных условиях рассчитывается по формулам:
1. Основная формула расчета КСГ (рисунок 1).
Рисунок 1.
2. Формула расчета КСГ с учетом коэффициента сложности лечения пациента (рисунок 2).
Рисунок 2.
3. Формула расчета КСГ с учетом доли заработной платы (рисунок 3).
Рисунок 3.
4. Формула расчета КСГ с учетом доли заработной платы и с учетом КфСЛ (рисунок 4).
Рисунок 4.
В расчетах участвует:
- БС - базовая ставка;
- КД - коэффициент дифференциации. Равен 1.019;
- КЗксг - коэффициента относительной затратоёмкости;
- Дзп - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ;
- КСксг - коэффициента специфики КСГ;
- КУСмо - коэффициента подуровня медицинской организации (или КПУ);
- КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости сумма применяемых КфЛС).
При расчете КСГ с учетом КфСЛ "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациям" (рисунок 5) применяется КД* = 1.
Рисунок 5.
Базовая ставка в КСАМУ находится в пункте меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Базовая стоимость тарифов ОМС" (рисунок 6).
Рисунок 6.
В открывшемся окне "Базовые тарифы в системе ОМС" (рисунок 7) необходимо найти строку текущего года и сверить соответствующие значения с приложением 27 (рисунок 8) и 32 (рисунок 9).
Рисунок 7.
Рисунок 8.
Рисунок 9.
Коэффициент затратоёмкости (КЗксг) в КСАМУ расположен в самом КСГ. Сначала нужно зайти в пункт меню "Справочники" - "Справочники КСГ/КПГ" - "Справочники КСГ/КПГ" (рисунок 10).
Рисунок 10.
В открывшемся окне "Медико-Экономические стандарты/Клинико-статистические группы" найти нужное КСГ и открыть его двойным кликом мышки. В окне КСГ необходимо перейти на вкладку "Модель пациента", поле "Коэффициент затратоемкости КСГ" (рисунок 11).
Рисунок 11.
Так же в окне КСГ на вкладке "Модель пациента" нужно обращать внимание на настройки КСГ (рисунок 12).
1. Если установлена настройка по оплате сверх коротких КСГ, то расчет будет осуществляться по условиям описанным в инструкции. Перечень КСГ, которые относятся к сверхкоротким находятся в приложениях 6 и 11.
2. Если установлена настройка, что к КСГ, то из формулы расчета стоимости КСГ исключается умножение на коэффициент уровня. Перечень КСГ, к которым не применяется коэффициент уровня находятся в приложении 7.
Рисунок 12.
Коэффициент специфики (КСксг) в КСАМУ находится в пункте меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Управленческие коэффициенты для КСГ" (рисунок 13).
Рисунок 13.
В открывшемся окне "Управленческие коэффициенты для КСГ" (рисунок 14) необходимо найти строку текущего года и сверить соответствующие значения с приложением 29 (рисунок 15) и 34 (рисунок 16).
Рисунок 14.
Рисунок 15.
Рисунок 16.
Коэффициент дифференциации (КД) в КСАМУ для отображения не выведен, он используются в расчете автоматически.
Коэффициент подуровня медицинской организации в КСАМУ находится в пункте меню "Справочники" - "Тарифы (СК)" - "Коэффициенты уровней медицинской организации" (рисунок 17).
Рисунок 17.
В открывшемся окне "Коэффициенты уровней медицинских организаций" необходимо найти строку текущего года и сверить соответствующие значения с приложением 28 и 33 (рисунок 18).
Рисунок 18.
Коэффициенты сложности лечения пациента (КфСЛ) в КСАМУ расположены в меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Коэффициенты сложности лечения пациента" (рисунок 19, 20).
Рисунок 19.
Рисунок 20.
В окне самого КфСЛ прописаны условия для его подбора (рисунок 21).
Рисунок 21.
Доля заработной платы для КСГ в КСАМУ расположена в меню "Справочники" - "Тарифы (РСО-Алания)" - "Доля заработной платы в стоимости КСГ" (рисунок 22, 23).
Рисунок 22.
Рисунок 23.
Особенности оплаты СМП
Особенности оплаты случаев по скорой медицинской помощи описаны в самом тексте тарифного соглашения в пункте 2.1.4. Условия оплаты случаев по СМП описаны в пунктах 2.6 и 3.6.
Перечень приложений к тарифному соглашению для скорой медицинской помощи помощи:
- Приложение 13. Перечень МО, оказывающих медицинскую помощь по СМП.
- Приложение 14. Размер среднего подушевого норматива для СМП.
- Приложение 36. Базовый подушевой норматив для СМП.
- Приложение 37. Коэффициент половозрастного состава для расчета финансирования СМП.
- Приложение 38. Дифференцированные подушевые нормативы финансирования СМП.
- Приложение 39. Тарифы на оплату вызовов СМП.
Расчет КСГ
В соответствии с пунктом 3.4 оплата медицинской помощи в стационарных условиях рассчитывается по формуле (рисунок 1):
Рисунок 1.
В расчете участвует:
- БС - базовая ставка;
- КД - коэффициент дифференциации;
- КЗксг - коэффициента относительной затратоёмкости;
- КСксг - коэффициента специфики КСГ;
- КУСмо - коэффициента подуровня медицинской организации (или КПУ).
Расположение коэффициентов в КСАМУ и перечень тарифных соглашений подробно описаны в инструкции "Расчет КСГ".
Пример для наглядного разбора
Для примера возьмем КСГ дневного стационара "ds37.004. Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (3 балла по ШРМ)" с уже рассчитанной суммой 26145,13 (рисунок 2).
Рисунок 2.
Для проверки нужно перемножить:
1. Базовую ставку: 17622.00
2. КПУ: в данном случае 0.8
3. КЗксг: для данного КСГ 1.82
4. КД: 1.019
5. КСксг: для данного КСГ 1
17622.00 * 0.8 * 1.82 * 1.019 * 1 = 26145.13
