СЭМД из ЭМЗ Протокол консультации Протокол трансторакальной эхокардиографии Вид СЭМД 270. Актуальная версия редакции 1. Данный протокол является электронным документом и оформляется как осмотр. Чтобы оформить данный вид документа, необходимо вызвать окно "Справочник: Шаблоны форм". 1. В модуле амбулаторно-поликлинического приёма выбрать талон и нажать на кнопку "Оформить приём" (рисунок 1). Рисунок 1 - Оформление приёма в модуле амбулаторно-поликлинического приёма 2. В стационарной карте необходимо нажать на кнопку "Добавить новый элемент": Рисунок 2 - Оформление осмотра в стационарной карте 3.   «Очередь » → «Очередь на приём, исследование (входящая)». Нажать или на кнопку "Оформить приём" или на талон два раза левой кнопкой мыши (рисунок 3). Рисунок 3 - Оформление приёма из раздела  Очередь на приём, исследование (входящая) Не зависимо от того, каким способом было открыто окно "Справочник: Шаблоны форм" в разделе "Функциональная диагностика" находится шаблон Протокол трансторакальной эхокардиографии (12-CHI-0009-000558) (рисунок 4). Рисунок 4 - Расположение шаблона (12-CHI-0009-000558) Протокол трансторакальной эхокардиографии При заполнении осмотра необходимо заполнить как минимум обязательные поля такие как: "Наименование оборудования:", "Описание проведённого исследования:" и "Заключение:". Остальные поля заполняются по необходимости, в зависимости от полноты исследования.  Услуга в протокол автоматически подтягивается из талона. После заполнения всех необходимых полей, необходимо нажать на кнопку "Подписать и закрыть" и проставить ЭП.  Необязательные регистровые имена: Наименование поля  Регистровое имя Диагноз по МКБ SEMD_DS_OSN Клиническая формулировка направительного диагноза ds_napr Сведения об объекте исследования object_iss Частота сердечных сокращений heart_rate Индекс массы тела body_mass_index Рост height Масса тела body_weight Ритм сердца ritm_serdca ТМЖП tmzhp ТЗС ЛЖ tzs_lzh ТМЖП баз tmzhp_baz ППТ s_telo КДР ЛЖ kdr_lzh К С Р ЛЖ ksr_lzh ТЗС ЛЖ tzs_lzh ОТС ЛЖ ots_lzh ИММ ЛЖ imm_lzh КДО ЛЖ kdo_lzh КСО ЛЖ kso_lzh УО ЛЖ метод дисков uo_lzh_metod КДО ЛЖ индекс kdo_lzh_indeks КСО ЛЖ индекс kso_lzh_indeks ФВ ЛЖ Симпсон fv_lzh_simpson Пик Е МК pik_e_mk Пик А МК) pik_a_mk Е/А МК ea_mk Е/е’ ЛЖ ee_lzh диаметр ЛП diametr_lp объём ЛП индекс obem_lp_indeks объём ЛП obem_lp Ао СВ ao_sv восх Ао vosh_ao дуга Ао duga_ao ПЗР ПЖ pzr_pzh баз ПЖ baz_pzh толщина ПЖ tolshina_pzh объём ПП obem_pp объём ПП индекс obem_pp_indeks площадь ПП s_pp НПВ выдох npv_vyhod НПВ вдох npv_vhod макс. градиент ТР maks_gradient_tr СДЛА sdla ср. градиент МК sr_gradient_mk пик. скорость АК pik_skorost_ak пик. скорость ТР pik_skorost_tr пик. скорость ТК pik_skorost_tk пик. скорость ПК pik_skorost_pk Протез на аортальный клапан klapan_aortalnyj Протез на митральный клапан klapan_mitralnyj Протез на трикуспидальный клапан klapan_trikuspidalnyj Протез на клапан легочной артерии klapan_legoch_arterii Наименование оборудования medical_equipment Сведения об объекте исследования object_iss   Обязательные регистровые имена: Наименование оборудования- medical_equipment        Описание проведённого исследования- issledovanie Заключение- сonclusion        Этапный эпикриз Предоперационный эпикриз Протокол медицинской манипуляции Протокол консилиума врачей (онкологического) Осмотр лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, лечащим врачом совместно с врачом специалистом, лечащим врачом совместно с заведующим отделением Вид СЭМД 191. Актуальная версия редакции 1. Первичный осмотр врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом) Эпикриз родов Вид СЭМД 225. Актуальная версия редакции 1.   Перечень документов для формирования СЭМД «Эпикриз родов»: 1.     Элек тронная медицинская запись « Осмотр беременной женщины при поступлении на роды (при переводе из ОПБ) » 2 .    Электронная медицинская запись «Протокол родов» 3.     Запись в журнале родов Создание элек тронная медицинская запись «Осмотр беременной женщины при поступлении на роды (при переводе из ОПБ)»   Чтобы оформить электронные медицинские документы, в электронной медицинской карте стационарного больного нужно перейти на вкладку 5 «Электронные записи» и нажать кнопку добавления новой записи (рисунок 2). Рисунок 2 – Добавление новой медицинской записи в электронной медицинской карте стационарного больного   Далее откроется окно справочника «Шаблоны форм», в котором нужно выбрать « Осмотр беременной женщины при поступлении на роды (при переводе из ОПБ) » (рисунок 3). Внешний вид документа представлен на рисунке 4.   Рисунок 3 – Выбор шаблона « Осмотр беременной женщины при поступлении на роды (при переводе из ОПБ) »   Рисунок 4 – Шаблон « Осмотр беременной женщины при поступлении на роды (при переводе из ОПБ) »   Далее документ необходимо сохранить, нажав на кнопку «Подписать и закрыть» (рисунок 5). Рисунок 5 – Кнопка «Подписать и закрыть» для сохранения документа «Извещение на ребенка с врожденными пороками развития»   3.1.2 Создание Электронная медицинская запись «Протокол родов» По аналогии с документом « Осмотр беременной женщины при поступлении на роды (при переводе из ОПБ) » в карту пациента необходимо добавить документ «Протокол родов» (Рисунок 6). Внешний вид документа представлен на рисунке 7. Рисунок 6 – Выбор шаблона «Протокол родов»   Рисунок 7 – Шаблон «Протокол родов»   Запись в журнале родов  Работа с журналом родов описана в инструкции: https://docs.medicine-it.ru/books/registr-beremennyx/page/zurnal-rodov-registr-novorozdennyx  Рисунок 1 – Форма документа ввода свода услуг при закрытии стационарного случая в модуле оператора Рисунок 2 – Окно подписания документа электронной цифровой подписью   На данной форме необходимо нажать кнопку «Подписать ЭЦП и закрыть». При заполнении всех данных в необходимом объеме сформируется СЭМД «Эпикриз родов»(225) . Посмертный эпикриз Переводной эпикриз Вид СЭМД 234. Актуальная версия редакции 1. Для того, чтобы СЭМД «Переводной эпикриз» (OID 234) формировался и выгружался в РЭМД, необходимо выполнить настройку программы согласно следующим пунктам:  1. Вызвать пункт меню «Справочники» → «Выгрузка (РЭМД, ВИМИС)» → «Виды СЭМДов для выгрузки» (рисунок 101).  2. Двойным щелчком левой кнопки мыши выбрать группу 234 «Переводной эпикриз». После чего откроется этот элемент справочника (рисунок 102), где в табличной части «Основные» указываются шаблоны для выгрузки в РЭМД. Рисунок 101 – Журнал документов для выгрузки в РЭМД Рисунок 102 – Элемент «Переводной эпикриз» справочника регистрируемых  электронных медицинских документов    3. Нажать кнопку «+», находящуюся над табличной частью вкладки «Основные», после чего откроется справочник шаблонов форм, из которого двойным щелчком левой кнопки мыши нужно выбрать шаблон переводного эпикриза, после чего он отразится в табличной части (рисунок 33). Далее для добавленного эпикриза требуется задать нужное число подписантов. Добавление и удаление подписантов осуществляется с помощью соответствующих кнопок, расположенных над табличной частью «Роль». На рисунке 103 приведен пример настроенной группы протокола, здесь указан шаблон для выгрузки «Переводной эпикриз», для которого требуется один подписант с ролью «Врач». Рисунок 103 – Настроенный элемент «Переводной эпикриз» справочника регистрируемых электронных медицинских документов   После того, как шаблоны будут добавлены в вышеуказанную группу, при подписании медицинских записей, созданных на их основе, пользователю, по нажатию кнопки «Подписать и закрыть» (рисунок 104) будет открываться окно для подписания СЭМД «Переводной эпикриз» электронной подписью (рисунок 104). Здесь по нажатию кнопки «Подписать ЭЦП и закрыть» он будет подписан ЭП и поставлен в очередь на выгрузку в РЭМД. Рисунок 104 – Электронная медицинская запись, созданная на базе шаблона, настроенного для формирования СЭМД «Переводной эпикриз»      Рисунок 105 – Окно подписания СЭМД «Переводной эпикриз» электронной подписью. Протокол кесарева сечения Вид СЭМД 25 4. Актуальная версия редакции 1. Перечень документов для формирования СЭМД « Протокол кесарева сечения »: 1. Первичный осмотр в родовом отделении или АОПБ 2. Элек тронная медицинская запись « Протокол кесарева сечения » 3. Электронная медицинская запись «Эпикриз кесарева сечения» 4. Запись в журнале родов Чтобы оформить электронные медицинские документы, в электронной медицинской карте стационарного больного нужно перейти на вкладку 5 «Электронные записи» и нажать кнопку добавления новой записи (рисунок 2). Рисунок 2 – Добавление новой медицинской записи в электронной медицинской карте стационарного больного  Далее откроется окно справочника «Шаблоны форм», в котором нужно выбрать « Протокол кесарева сечения » (рисунок 3). Внешний вид документа представлен на рисунке 4. Рисунок 3 – Выбор шаблона « Протокол кесарева сечения » Рисунок 4 – Шаблон « Протокол кесарева сечения »  Далее документ необходимо сохранить, нажав на кнопку «Подписать и закрыть» (рисунок 5). Рисунок 5 – Кнопка «Подписать и закрыть» для сохранения документа «Протокол кесарева сечения»   Создание Электронная медицинская запись «Эпикриз кесарева сечения»          Так же в электронную историю болезни пациента необходимо добавить документ «Эпикриз кесарева сечения» (Рисунок 1). Внешний вид документа представлен на рисунке 2 Рисунок 1 – Выбор шаблона «Эпикриз кесарева сечения»   Рисунок 2 – Шаблон  «Эпикриз кесарева сечения»     Запись в журнале родов   Для открытия журнала родов, необходимо вызвать пункт меню «Документы» → «Роддом» → «Журнал родов» (рисунок 30). Рисунок 30 – Открытие журнала родов В открывшемся окне содержится список уже созданных записей о родах.  Для того, чтобы добавить новую запись, необходимо нажать на кнопку «Добавить новый элемент» («+ »). Красным цветом отмечены обязательные для заполнения поля (рисунок 31). Рисунок 31 – Вкладка «родовое отделение»   После завершения работы с документом «Запись о родах» следует нажать на кнопку «Подписать и закрыть». Далее закрыть случай можно в модуле оператора. Модуль вызывается с помощью пункта меню: «Документы» → «Модуль операторов» → «Форма документа (Свод услуг)» (Рисунок 1). Если у пользователя в МИС «КСАМУ» настроена электронная цифровая подпись (ЭЦП), то при закрытии случая, по нажатию на кнопку «Сохранить и закрыть», откроется окно формы для подписания эпикриза с использованием ЭЦП (Рисунок 2). Рисунок 1 – Форма документа ввода свода услуг при закрытии стационарного случая в модуле оператора Рисунок 2 – Окно подписания документа электронной цифровой подписью   На данной форме необходимо нажать кнопку «Подписать ЭЦП и закрыть». При заполнении всех данных в необходимом объеме сформируется СЭМД «Протокол кесарева сечения» (254) .   Перечень регистровых имен в шаблонах: Протокол кесарева сечения (09-IKA-0032-090179): Анатомические особенности таза (1.2.643.5.1.13.13.99.2.680) --> ANATOMICAL_PELVIC_FEATURES Отягощенный акушерский анамнез --> BURDENED_OBSTETRIC_ANAMNESIS Аномалии половых органов - ANOMALIES_GENITAL_ORGANS Кесарево сечение в анамнезе --> CAESAREAN_SECTION_IN_ANAMNESIS - проверяется при закрытии карты Описание ксарева сечения в анамнезе - CAESAREAN_SECTION_IN_ANAMNESIS_TEXT Показания - READINGS_CAESAREAN_SECTION Способ родоразрешения - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.437 (обновить)- METHODS_OF_DELIVERY - проверяется при закрытии карты Доношенность новорожденного - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.18 - TERM_NEWBORN_1, TERM_NEWBORN_2, TERM_NEWBORN_3 Дата и время извлечения ребенка: DATE_BABY_REMOVED_1, DATE_BABY_REMOVED_2, DATE_BABY_REMOVED_3 Время пережатия пуповины - CORD_CLAMPING_TIME Время пересечения пуповины после рождения - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.1022 (загрузить)- UMBILICAL_CORD_CROSSING_TIME Особенности извлечения плода --> 1.2.643.5.1.13.13.99.2.1134 - METHODS_FETAL_EXTRACTION_1, METHODS_FETAL_EXTRACTION_2, METHODS_FETAL_EXTRACTION_3 Показания к операции матери - INDICATIONS_MATERNAL_SURGERY Показания к операции плода - INDICATIONS_FETAL_SURGERY Показания к операции кобинированные - COMBINED_INDICATIONS_SURGERY Срочность оперативного вмешательства - 1.2.643.5.1.13.13.11.1503 - URGENCY Туалет брюшной полости - ABDOMINAL_TOILET Рапорт операционной медсестры - NURSES_OPERATION_REPORT Асептическая повязка - ASEPTIC_DRESSING Ревизия полости матки - REVISION_UTERINE_CAVITY Ревизия брюшной полости - REVISION_ABDOMINAL_CAVITY Сведения о кровопотере во время операции - BLOOD_LOSS Расположение плаценты по отношению к шейке матки - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.667 - PLACENTA_LOCATION_TO_UTERUS Расположение плаценты по отношению к рубцу на матке - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.668 - PLACENTA_LOCATION_TO_SCAR Тип разреза матки при кесаревом сечении - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.911 - TYPE_UTERINE_INCISION Описание хирургической операции - OPERATION_TEXT Эпикриз кесарева сечения (08-IKA-0004-090179): Анатомическая локализация - 1.2.643.5.1.13.13.11.1477 - ANATOMICAL_LOCALIZATIONS (PARENT='174') - проверяется при закрытии карты Номер родов --> BIRTH_NUMBER Номер беременности --> PREGNANCY_NUMBER Сведения об анестезии - 1.2.643.5.1.13.13.11.1033 - ANESTHESIA Трансфузия - 1.2.643.5.1.13.13.11.1386 (загрузить) - BLOOD_COMPONENTS Тип шва - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.912 (загрузить) - SEAM_TYPE - проверяется при закрытии карты Классификация родов по сроку беременности 1.2.643.5.1.13.13.99.2.1069 - CLASSIFICATION_CHILDBIRTH Протокол инструментального исследования Вид СЭМД 22 4. Актуальная версия редакции 5. Протокол инструментального исследования Для того, чтобы п ротокол инструментального исследования   подписывался электронной цифровой подписью и выгружался в РЭМД, необходимо выполнить настройку программы, выполнив следующие действия. Вызвать пункт меню «Справочники» → «Выгрузка (РЭМД , ВИМИС )» → «Виды СЭМДов для выгрузки» (Рисунок 1). Двойным щелчком левой кнопки мыши выбрать нужную группу. В данном случае - 224 « П ротокол инструментального исследования ». После чего откроется выбранный элемент справочника (Рисунок 2), в табличной части которого будут указаны шаблоны для выгрузки в РЭМД. Рисунок 1 – Журнал документов для выгрузки в РЭМД   Рисунок 2 – Элемент справочника « П ротокол инструментального исследования »   Для добавления нового нужно нажать кнопку « », далее откроется справочник шаблонов форм, из которого двойным щелчком левой кнопки мыши нужно выбрать необходимый шаблон, наименование шаблона перенесётся в табличную часть (Рисунок 3).   Рисунок 3 – Добавление нового шаблона в группу « П ротокол инструментального исследования »   Далее, для ново го   протокола   необходимо указать число подписантов, добавив с помощью кнопки « », расположенной над табличной частью блока «Роль», необходимое количество ролей для подписи документа. На рисунке 4 приведён пример настроенной группы, здесь указан один шаблон для выгрузки: « П ротокол инструментального исследования », для которого указан один подписант.   Рисунок 4 – Элемент справочника «Регистрируемые электронные медицинские документы» – « П ротокол инструментального исследования »   Для того чтобы оформить протокол , необходимо в стационарной карте на вкладке «5. Электронные записи» нажать кнопку « », после чего откроется окно выбора шаблонов, в котором нужно выбрать шаблон « П ротокол инструментального исследования » (Рисунок 5 ). Рисунок 5 -   выбор шаблона   В данном шаблоне, поля выделенные красным цветом являются обязательными к заполнению. Остальные поля заполняются по необходимости. (Рисунок 6 )   В шаблоне необходимо заполнить обязательные поля Рисунок 6 - шаблон « П ротокол инструментального исследования »   После того, как направление будет заполнено, его можно распечатать с помощью кнопки «Печать»   (Рисунок 7 ) Рисунок 7 - Печатная форма документа « П ротокол инструментального исследования » . .   Далее п о нажатию кнопки «Подписать и закрыть» (Рисунок 8 ) откроется окно для подписания документа электронной цифровой подписью (Рисунок 9 ). Здесь по нажатию кнопки «Подписать ЭЦП и закрыть» произойдет подпись извещения , и он будет выгружен в РЭМД. Рисунок 8 – Электронная медицинская запись, созданная на базе шаблона, предназначенного для выгрузки в РЭМД     Рисунок 9 – Окно подписания « П ротокол инструментального исследования » . с использованием электронной цифровой подписи . Регистровые имена обязательные, поля Номер протокола- number            Наименование оборудования- medical_equipment        Результат исследования- TEXT_PROTOKOL        Заключение- сonclusion