СЭМД из ЭМЗ

Протокол консультации

Протокол трансторакальной эхокардиографии

Вид СЭМД 270. Актуальная версия редакции 1.

Данный протокол является электронным документом и оформляется как осмотр. Чтобы оформить данный вид документа, необходимо вызвать окно "Справочник: Шаблоны форм".

1. В модуле амбулаторно-поликлинического приёма выбрать талон и нажать на кнопку "Оформить приём" (рисунок 1).

1 апп.pngРисунок 1 - Оформление приёма в модуле амбулаторно-поликлинического приёма

2. В стационарной карте необходимо нажать на кнопку "Добавить новый элемент":

2 стац.pngРисунок 2 - Оформление осмотра в стационарной карте

3.  «Очередь» → «Очередь на приём, исследование (входящая)». Нажать или на кнопку "Оформить приём" или на талон два раза левой кнопкой мыши (рисунок 3).

3.pngРисунок 3 - Оформление приёма из раздела  Очередь на приём, исследование (входящая)

Не зависимо от того, каким способом было открыто окно "Справочник: Шаблоны форм" в разделе "Функциональная диагностика" находится шаблон Протокол трансторакальной эхокардиографии (12-CHI-0009-000558) (рисунок 4).

4 шаблон.pngРисунок 4 - Расположение шаблона (12-CHI-0009-000558) Протокол трансторакальной эхокардиографии

При заполнении осмотра необходимо заполнить как минимум обязательные поля такие как: "Наименование оборудования:", "Описание проведённого исследования:" и "Заключение:". Остальные поля заполняются по необходимости, в зависимости от полноты исследования. 

Услуга в протокол автоматически подтягивается из талона. После заполнения всех необходимых полей, необходимо нажать на кнопку "Подписать и закрыть" и проставить ЭП. 

Необязательные регистровые имена:

Наименование поля 

Регистровое имя

Диагноз по МКБ

SEMD_DS_OSN

Клиническая формулировка направительного диагноза

ds_napr

Сведения об объекте исследования

object_iss

Частота сердечных сокращений

heart_rate

Индекс массы тела

body_mass_index

Рост

height

Масса тела

body_weight

Ритм сердца

ritm_serdca

ТМЖП

tmzhp

ТЗС ЛЖ

tzs_lzh

ТМЖП баз

tmzhp_baz

ППТ

s_telo

КДР ЛЖ

kdr_lzh

КСР ЛЖ

ksr_lzh

ТЗС ЛЖ

tzs_lzh

ОТС ЛЖ

ots_lzh

ИММ ЛЖ

imm_lzh

КДО ЛЖ

kdo_lzh

КСО ЛЖ

kso_lzh

УО ЛЖ метод дисков

uo_lzh_metod

КДО ЛЖ индекс

kdo_lzh_indeks

КСО ЛЖ индекс

kso_lzh_indeks

ФВ ЛЖ Симпсон

fv_lzh_simpson

Пик Е МК

pik_e_mk

Пик А МК)

pik_a_mk

Е/А МК

ea_mk

Е/е’ ЛЖ

ee_lzh

диаметр ЛП

diametr_lp

объём ЛП индекс

obem_lp_indeks

объём ЛП

obem_lp

Ао СВ

ao_sv

восх Ао

vosh_ao

дуга Ао

duga_ao

ПЗР ПЖ

pzr_pzh

баз ПЖ

baz_pzh

толщина ПЖ

tolshina_pzh

объём ПП

obem_pp

объём ПП индекс

obem_pp_indeks

площадь ПП

s_pp

НПВ выдох

npv_vyhod

НПВ вдох

npv_vhod

макс. градиент ТР

maks_gradient_tr

СДЛА

sdla

ср. градиент МК

sr_gradient_mk

пик. скорость АК

pik_skorost_ak

пик. скорость ТР

pik_skorost_tr

пик. скорость ТК

pik_skorost_tk

пик. скорость ПК

pik_skorost_pk

Протез на аортальный клапан

klapan_aortalnyj

Протез на митральный клапан

klapan_mitralnyj

Протез на трикуспидальный клапан

klapan_trikuspidalnyj

Протез на клапан легочной артерии

klapan_legoch_arterii

Наименование оборудования

medical_equipment

Сведения об объекте исследования

object_iss

 Обязательные регистровые имена:

Наименование оборудования- medical_equipment       

Описание проведённого исследования- issledovanie

Заключение- сonclusion       


Этапный эпикриз

Предоперационный эпикриз

Протокол медицинской манипуляции

Протокол консилиума врачей (онкологического)

Осмотр лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, лечащим врачом совместно с врачом специалистом, лечащим врачом совместно с заведующим отделением

Вид СЭМД 191. Актуальная версия редакции 1.

Первичный осмотр врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом)

Эпикриз родов

Вид СЭМД 225. Актуальная версия редакции 1.

 Перечень документов для формирования СЭМД «Эпикриз родов»:

1.     Электронная медицинская запись «Осмотр беременной женщины при поступлении на роды (при переводе из ОПБ)»

2 .   Электронная медицинская запись «Протокол родов»

3.     Запись в журнале родов

Создание электронная медицинская запись «Осмотр беременной женщины при поступлении на роды (при переводе из ОПБ)»

 

Чтобы оформить электронные медицинские документы, в электронной медицинской карте стационарного больного нужно перейти на вкладку 5 «Электронные записи» и нажать кнопку добавления новой записи (рисунок 2).

изображение.png

Рисунок 2 – Добавление новой медицинской записи в электронной медицинской карте стационарного больного

 

Далее откроется окно справочника «Шаблоны форм», в котором нужно выбрать «Осмотр беременной женщины при поступлении на роды (при переводе из ОПБ)» (рисунок 3). Внешний вид документа представлен на рисунке 4.

 

изображение.png

Рисунок 3 – Выбор шаблона «Осмотр беременной женщины при поступлении на роды (при переводе из ОПБ)»

 

изображение.png

Рисунок 4 – Шаблон «Осмотр беременной женщины при поступлении на роды (при переводе из ОПБ)»

 

Далее документ необходимо сохранить, нажав на кнопку «Подписать и закрыть» (рисунок 5).

изображение.png

Рисунок 5 – Кнопка «Подписать и закрыть» для сохранения документа «Извещение на ребенка с врожденными пороками развития»

 

3.1.2 Создание Электронная медицинская запись «Протокол родов»

По аналогии с документом «Осмотр беременной женщины при поступлении на роды (при переводе из ОПБ)» в карту пациента необходимо добавить документ «Протокол родов» (Рисунок 6). Внешний вид документа представлен на рисунке 7.

изображение.png

Рисунок 6 – Выбор шаблона «Протокол родов»

 

изображение.png

Рисунок 7 – Шаблон «Протокол родов»

 

Запись в журнале родов

 Работа с журналом родов описана в инструкции:

https://docs.medicine-it.ru/books/registr-beremennyx/page/zurnal-rodov-registr-novorozdennyx 

Рисунок 1 – Форма документа ввода свода услуг при закрытии стационарного случая в модуле оператора

изображение.png

Рисунок 2 – Окно подписания документа электронной цифровой подписью

 

На данной форме необходимо нажать кнопку «Подписать ЭЦП и закрыть».

При заполнении всех данных в необходимом объеме сформируется СЭМД «Эпикриз родов»(225).

Посмертный эпикриз

Переводной эпикриз


Вид СЭМД 234. Актуальная версия редакции 1.

Для того, чтобы СЭМД «Переводной эпикриз» (OID 234) формировался и выгружался в РЭМД, необходимо выполнить настройку программы согласно следующим пунктам: 
1. Вызвать пункт меню «Справочники» → «Выгрузка (РЭМД, ВИМИС)» → «Виды СЭМДов для выгрузки» (рисунок 101). 
2. Двойным щелчком левой кнопки мыши выбрать группу 234 «Переводной эпикриз». После чего откроется этот элемент справочника (рисунок 102), где в табличной части «Основные» указываются шаблоны для выгрузки в РЭМД.

изображение.png

Рисунок 101 – Журнал документов для выгрузки в РЭМД

изображение.png

Рисунок 102 – Элемент «Переводной эпикриз» справочника регистрируемых 
электронных медицинских документов 
 
3. Нажать кнопку «+», находящуюся над табличной частью вкладки «Основные», после чего откроется справочник шаблонов форм, из которого двойным щелчком левой кнопки мыши нужно выбрать шаблон переводного эпикриза, после чего он отразится в табличной части (рисунок 33). Далее для добавленного эпикриза требуется задать нужное число подписантов. Добавление и удаление подписантов осуществляется с помощью соответствующих кнопок, расположенных над табличной частью «Роль». На рисунке 103 приведен пример настроенной группы протокола, здесь указан шаблон для выгрузки «Переводной эпикриз», для которого требуется один подписант с ролью «Врач».

изображение.png

Рисунок 103 – Настроенный элемент «Переводной эпикриз» справочника регистрируемых электронных медицинских документов
 
После того, как шаблоны будут добавлены в вышеуказанную группу, при подписании медицинских записей, созданных на их основе, пользователю, по нажатию кнопки «Подписать и закрыть» (рисунок 104) будет открываться окно для подписания СЭМД «Переводной эпикриз» электронной подписью (рисунок 104). Здесь по нажатию кнопки «Подписать ЭЦП и закрыть» он будет подписан ЭП и поставлен в очередь на выгрузку в РЭМД.

изображение.png

Рисунок 104 – Электронная медицинская запись, созданная на базе шаблона, настроенного для формирования СЭМД «Переводной эпикриз» 
 
 

изображение.png


Рисунок 105 – Окно подписания СЭМД «Переводной эпикриз» электронной подписью.

изображение.png

Протокол кесарева сечения


Вид СЭМД 254. Актуальная версия редакции 1.

Перечень документов для формирования СЭМД «Протокол кесарева сечения»:

1. Первичный осмотр в родовом отделении или АОПБ

2. Электронная медицинская запись «Протокол кесарева сечения»

3. Электронная медицинская запись «Эпикриз кесарева сечения»

4. Запись в журнале родов

Чтобы оформить электронные медицинские документы, в электронной медицинской карте стационарного больного нужно перейти на вкладку 5 «Электронные записи» и нажать кнопку добавления новой записи (рисунок 2).

изображение.png

Рисунок 2 – Добавление новой медицинской записи в электронной медицинской карте стационарного больного

 Далее откроется окно справочника «Шаблоны форм», в котором нужно выбрать «Протокол кесарева сечения» (рисунок 3). Внешний вид документа представлен на рисунке 4.

изображение.png

Рисунок 3 – Выбор шаблона «Протокол кесарева сечения»

изображение.png

Рисунок 4 – Шаблон «Протокол кесарева сечения»

 Далее документ необходимо сохранить, нажав на кнопку «Подписать и закрыть» (рисунок 5).

изображение.png

Рисунок 5 – Кнопка «Подписать и закрыть» для сохранения документа «Протокол кесарева сечения»

 

Создание Электронная медицинская запись «Эпикриз кесарева сечения»

         Так же в электронную историю болезни пациента необходимо добавить документ «Эпикриз кесарева сечения» (Рисунок 1). Внешний вид документа представлен на рисунке 2

изображение.png

Рисунок 1 – Выбор шаблона «Эпикриз кесарева сечения»

изображение.png

 

Рисунок 2 – Шаблон «Эпикриз кесарева сечения»

 

 

Запись в журнале родов

 Для открытия журнала родов, необходимо вызвать пункт меню «Документы» → «Роддом» → «Журнал родов» (рисунок 30).

изображение.png

Рисунок 30 – Открытие журнала родов

В открывшемся окне содержится список уже созданных записей о родах. Для того, чтобы добавить новую запись, необходимо нажать на кнопку «Добавить новый элемент» («+ »).

Красным цветом отмечены обязательные для заполнения поля (рисунок 31).

изображение.png

Рисунок 31 – Вкладка «родовое отделение»

 После завершения работы с документом «Запись о родах» следует нажать на кнопку «Подписать и закрыть».

Далее закрыть случай можно в модуле оператора. Модуль вызывается с помощью пункта меню: «Документы» → «Модуль операторов» → «Форма документа (Свод услуг)» (Рисунок 1). Если у пользователя в МИС «КСАМУ» настроена электронная цифровая подпись (ЭЦП), то при закрытии случая, по нажатию на кнопку «Сохранить и закрыть», откроется окно формы для подписания эпикриза с использованием ЭЦП (Рисунок 2).

изображение.png

Рисунок 1 – Форма документа ввода свода услуг при закрытии стационарного случая в модуле оператора

изображение.png

Рисунок 2 – Окно подписания документа электронной цифровой подписью

 

На данной форме необходимо нажать кнопку «Подписать ЭЦП и закрыть».

При заполнении всех данных в необходимом объеме сформируется СЭМД «Протокол кесарева сечения» (254).

 
Перечень регистровых имен в шаблонах:

Протокол кесарева сечения (09-IKA-0032-090179):
Анатомические особенности таза (1.2.643.5.1.13.13.99.2.680) --> ANATOMICAL_PELVIC_FEATURES
Отягощенный акушерский анамнез --> BURDENED_OBSTETRIC_ANAMNESIS
Аномалии половых органов - ANOMALIES_GENITAL_ORGANS
Кесарево сечение в анамнезе --> CAESAREAN_SECTION_IN_ANAMNESIS - проверяется при закрытии карты
Описание ксарева сечения в анамнезе - CAESAREAN_SECTION_IN_ANAMNESIS_TEXT
Показания - READINGS_CAESAREAN_SECTION
Способ родоразрешения - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.437 (обновить)- METHODS_OF_DELIVERY - проверяется при закрытии карты
Доношенность новорожденного - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.18 - TERM_NEWBORN_1, TERM_NEWBORN_2, TERM_NEWBORN_3
Дата и время извлечения ребенка: DATE_BABY_REMOVED_1, DATE_BABY_REMOVED_2, DATE_BABY_REMOVED_3
Время пережатия пуповины - CORD_CLAMPING_TIME
Время пересечения пуповины после рождения - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.1022 (загрузить)- UMBILICAL_CORD_CROSSING_TIME
Особенности извлечения плода --> 1.2.643.5.1.13.13.99.2.1134 - METHODS_FETAL_EXTRACTION_1, METHODS_FETAL_EXTRACTION_2, METHODS_FETAL_EXTRACTION_3
Показания к операции матери - INDICATIONS_MATERNAL_SURGERY
Показания к операции плода - INDICATIONS_FETAL_SURGERY
Показания к операции кобинированные - COMBINED_INDICATIONS_SURGERY
Срочность оперативного вмешательства - 1.2.643.5.1.13.13.11.1503 - URGENCY
Туалет брюшной полости - ABDOMINAL_TOILET
Рапорт операционной медсестры - NURSES_OPERATION_REPORT
Асептическая повязка - ASEPTIC_DRESSING
Ревизия полости матки - REVISION_UTERINE_CAVITY
Ревизия брюшной полости - REVISION_ABDOMINAL_CAVITY
Сведения о кровопотере во время операции - BLOOD_LOSS
Расположение плаценты по отношению к шейке матки - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.667 - PLACENTA_LOCATION_TO_UTERUS
Расположение плаценты по отношению к рубцу на матке - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.668 - PLACENTA_LOCATION_TO_SCAR

Тип разреза матки при кесаревом сечении - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.911 - TYPE_UTERINE_INCISION
Описание хирургической операции - OPERATION_TEXT

Эпикриз кесарева сечения (08-IKA-0004-090179):
Анатомическая локализация - 1.2.643.5.1.13.13.11.1477 - ANATOMICAL_LOCALIZATIONS (PARENT='174') - проверяется при закрытии карты
Номер родов --> BIRTH_NUMBER
Номер беременности --> PREGNANCY_NUMBER
Сведения об анестезии - 1.2.643.5.1.13.13.11.1033 - ANESTHESIA
Трансфузия - 1.2.643.5.1.13.13.11.1386 (загрузить) - BLOOD_COMPONENTS
Тип шва - 1.2.643.5.1.13.13.99.2.912 (загрузить) - SEAM_TYPE - проверяется при закрытии карты
Классификация родов по сроку беременности 1.2.643.5.1.13.13.99.2.1069 - CLASSIFICATION_CHILDBIRTH

Протокол инструментального исследования

Вид СЭМД 224. Актуальная версия редакции 5.

Протокол инструментального исследования

Для того, чтобы протокол инструментального исследования подписывался электронной цифровой подписью и выгружался в РЭМД, необходимо выполнить настройку программы, выполнив следующие действия.

  1. Вызвать пункт меню «Справочники» → «Выгрузка (РЭМД, ВИМИС)» → «Виды СЭМДов для выгрузки» (Рисунок 1).

  2. Двойным щелчком левой кнопки мыши выбрать нужную группу. В данном случае - 224 «Протокол инструментального исследования». После чего откроется выбранный элемент справочника (Рисунок 2), в табличной части которого будут указаны шаблоны для выгрузки в РЭМД.


Рисунок 1 – Журнал документов для выгрузки в РЭМД

 

Рисунок 2 – Элемент справочника «Протокол инструментального исследования»

 

  1. Для добавления нового нужно нажать кнопку «», далее откроется справочник шаблонов форм, из которого двойным щелчком левой кнопки мыши нужно выбрать необходимый шаблон, наименование шаблона перенесётся в табличную часть (Рисунок 3).

 

Рисунок 3 – Добавление нового шаблона в группу «Протокол инструментального исследования»

 

Далее, для нового протокола необходимо указать число подписантов, добавив с помощью кнопки «», расположенной над табличной частью блока «Роль», необходимое количество ролей для подписи документа.

На рисунке 4 приведён пример настроенной группы, здесь указан один шаблон для выгрузки: «Протокол инструментального исследования», для которого указан один подписант.

 

Рисунок 4 – Элемент справочника «Регистрируемые электронные медицинские документы» – «Протокол инструментального исследования»

 

Для того чтобы оформить протокол, необходимо в стационарной карте на вкладке «5. Электронные записи» нажать кнопку «», после чего откроется окно выбора шаблонов, в котором нужно выбрать шаблон «Протокол инструментального исследования» (Рисунок 5).

Рисунок 5 - выбор шаблона

 

В данном шаблоне, поля выделенные красным цветом являются обязательными к заполнению. Остальные поля заполняются по необходимости. (Рисунок 6)

 

В шаблоне необходимо заполнить обязательные поля

Рисунок 6 - шаблон «Протокол инструментального исследования»

 

После того, как направление будет заполнено, его можно распечатать с помощью кнопки «Печать» (Рисунок 7 )

Рисунок 7 - Печатная форма документа «Протокол инструментального исследования».

.

 

Далее по нажатию кнопки «Подписать и закрыть» (Рисунок 8) откроется окно для подписания документа электронной цифровой подписью (Рисунок 9). Здесь по нажатию кнопки «Подписать ЭЦП и закрыть» произойдет подпись извещения, и он будет выгружен в РЭМД.

Рисунок 8 – Электронная медицинская запись, созданная на базе шаблона, предназначенного для выгрузки в РЭМД

 

 

Рисунок 9 – Окно подписания «Протокол инструментального исследования». с использованием электронной цифровой подписи.

Регистровые имена обязательные, поля

Номер протокола- number           

Наименование оборудования- medical_equipment       

Результат исследования- TEXT_PROTOKOL       

Заключение- сonclusion