Работа в Стационаре

Работа врача

Работа врача

Открытие истории болезни пациента

Начать работу с электронной историей болезни можно двумя способами:

  1. Открыть историю болезни по номеру с помощью кнопки «Открыть карту», которая находится на панели быстрого доступа (рисунок 1).

    изображение.pngРисунок 1 - Панель быстрого доступа. Кнопка «Открыть карту» (выделена красной рамкой)

    В открывшемся окне необходимо ввести номер истории болезни - нажать на кнопку «Открыть», или нажать на клавиатуре кнопку «Enter» (рисунок 2).

    image.pngРисунок 2 - Окно открытия истории болезни по номеру

    Если номер истории совпадет с другой картой, то появится окно с картами, имеющими такой же номер, в котором нужно выбрать необходимый случай лечения либо двойным нажатием по нему левой кнопкой мыши либо выделив нужную строку и нажать кнопку «Выбрать» (рисунок 3).

    image.pngРисунок 3 - Окно выбора карты, при условии совпадения их номеров 

  2. Открыть историю болезни из журнала медицинских карт, для этого необходимо перейти в пункт меню «Документы»  «Журнал медицинских карт». В открывшемся окне необходимо найти требуемую карту. Для удобства поиска в верху журнала предусмотрены различные фильтры по которым можно указать более точные критерии поиска.

Не зависимо от выбранного варианта, откроется окно стационарной карты (рисунок 4).  Электронная карта состоит из различных вкладок, отображающим разные блоки информации. По умолчанию карта всегда открывается на вкладке  «5.Электронные записи», описание функционалов вкладом будет приведено далее в последующих главах. 

изображение.pngРисунок 4 - Электронная история болезни. Вкладка «5. Электронные записи»
Работа врача

Вкладка 1. "Данные о случае"

Вкладка «Данные формы» (рисунок 1) носит информационный характер. На данной вкладке в областях 1 и 6 отображается общая информация о пациенте и случае лечения.

image.pngРисунок 1 - Вкладка «Данные о случае» электронной медицинской карты

Кнопки, отмеченные цифрами 2-5, выполняют следующие функции:

Работа врача

Вкладка 2. "Движения"

На данной вкладке отображается информация о движениях пациента и информация о предыдущих случаях лечения. Все движения пациента в рамках текущего случая лечения отображаются в верхней табличной части (рисунок 1)

изображение.pngРисунок 1 - Вкладка «Движения» электронной истории болезни

Для создания нового движения необходимо нажать на кнопку добавления. В резуьтате откроется новый документ движения пациента, который нужно будет заполнить (рисунок 2).

изображение.pngРисунок 2 - Документ «Движение пациента (новый)»

В зависимости от выбранного вида движения в документе появляются те или иные поля, которые необходимо будет заполнить, при этом обязательные поля будут отмечены красной рамкой:

После того как, все данные будут указаны, движение нужно сохранить, нажав на соответствующую кнопку.

Работа врача

Вкладка 3. "Лист назначений"

На вкладке 3 «Листа назначений» врачи отмечают трбуемые для лечения пациента назначения. По умолчанию данный лист всегда будет иметь графы Режим и Диета (рисунок 1).

изображение.pngРисунок 1 - Пример пустого листа назначений

По итогу работы, по данному листу можно отслеживать назначения других специалистов, а так же выполнение назначений медсестрами, назначения будут менять цвет, а при неведении на них будет отображаться более подробная информация (рисунок 2).

изображение.pngРисунок 2 - Пример заполненного листа назначений с отображением подробной информацией

Добавить новое назначение можно двумя способами:

  1. Нажать но кнопку «Новое назначение» (рисунок 3) и выбрать требуемый вариант из списка назначений.

    изображение.pngРисунок 3 - Назначение через кнопку «Новое назначение»

  2. Нажать на правую кл. мыши в листе назначений и  выбрать требуемый вариант из контекстного меню.

    изображение.pngРисунок 4 - Назначение через контекстное меню

При любом из способов назначения необходимо выбрать требуемый вид назначения, после чего откроется соответствующий документ который необходимо заполнить.

Назначение лекарственных средств

Для назначения лекарственных средств и капельниц, при нажатии на кнопку «Новое назначение» необходимо выбрать пункт меню «Лекарственные средства» (рисунок 5).

изображение.pngРисунок 5 - Пункт меню для назначения лекарственных средств

В открывшемся окне (рисунок 6 ) необходимо заполнить информацию о назначении.

изображение.pngРисунок 6 - Окно назначения лекарственных средств

В зависимости от настроек программы и целей назначения существуют различные сценарии заполнения:

Не зависимо от того по какому сценарию офрмлялся препарат, после заполнения описанных выше полей, документ назначения необходимо дозаполнить. Для этого необходимо указать дату начала действия назначения и время его выполнения. В табличной части под данными о назначении, программа автоматически будет отображать график приема лекарственного средства. Если препарат необходимо пропить курсом на несколько дней то существует два механизма:

  1. Указать в поле «Кол-во дней» которое напротив даты начала, число, сколько дней подряд необходимо принимать препарат (рисунок 15)

    изображение.pngРисунок 15 - Пример графика назначения лекарственного средства на выбранное кол-во дней

  2. Воспользоваться кнопкой «Заполнить курс лечения». При этом в открывшемся окне необходимо выбрать период действия назначения. В левом календаре указывается дата начала действия, при чем данный выбор перезаполнит данные поля «Дата начала с». В правом календаре, указывается дата окончания действия назначения. Под календарями располагаются интуитивно понятные настройки позволяющие скорректировать график назначений (рисунок 16).

    изображение.pngРисунок 16 - Пример графика назначения лекарственного средства через кнопку «Заполнить курс лечения»

В случаи если при назначении какие-либо из дней лишние, их можно удалить из табличной части. Программа будет проверять соответствие времени назначения препарата с текущем временем, в случаи если дата и время назначение делается прошедшим числом, то в табличной части, такие записи будут отмечены розовым цветом. В случаи если назначения делаются на дату и время, которые раньше поступления пациента, то такие назначения не отобразятся в листе назначений. Помимо описанных полей, в зависимости от настроек выбранного пути введения, на форме документа назначения могут появляться дополнительные поля «Растворитель», «Инфузат» или «Отношение к еде».

Отмена назначения лекарственного средства

Если требуется поставить отметку об отмене назначения лекарственного средства, то необходимо выбрать лбую из записей назначения препарата и в окне документа заполнить поля:

После заполнения вышеуказанных полей нужно нажать кнопку «Подписать и закрыть». Так же отмененные назначения изменят вид и в листе назначений (рисунок 18).

изображение.pngРисунок 18 - Пример листа назначений с отмененным препаратом


Отмена назначения лекарственного средства из-за аллергической реакции организма

Если при отмене лекарственного препарата в качестве причины отмены был выбран вариант "Аллергическая реакция", то при сохранении изменений, внесенных в документ назначения лекарственного средства, появится сообщение с предложением добавить запись об аллергической реакции на препарат в регистр (рисунок 19). 

изображение.pngРисунок 19 - Окно подтверждения добавления данных об аллергической реакции в регистр


При нажатии на кнопку "Да", отобразится окно для добавления аллергической реакции, в котором нужно заполнить (рисунок 21):

изображение.pngРисунок 21 - Пример заполнения информации об аллергической реакции
Назначение консультаций и инструментальных исследований (УЗИ, рентген, ЭКГ, МРТ и т.д.).

В программе в зависимости от настроек, существует два механизма назначений пациента на консультации и инструментальные исследования. Настройку программы производит как правило системный администратор в зависимости от предпочитаемого механизма работы. Для того чтобы найти настройку, необходимо открыть пункт меню «ЛПУ» → «Параметры». В открывшемся окне следует перейти на вкладку «Модуль врача» и выбрать подвкладку «Регистратура», на ней располождена настройка «Талоны в стационаре по расписанию» (рисунок 22). В зависимости от того включена ли данная настройка или нет, врачи смогут делать назначения разными способами.

изображение.pngРисунок 22 - Расположение настройки «Талоны в стационаре по расписанию»

Варианты работы:

Создание направлений на лабораторные исследования

Для создания направлений на лабораторные исследования, необходимо в листе назначений нажать на кнопку «Новое назначение» и в раскрывшемся меню выбрать пункт «Анализы». В открывшемся окне матера назначения анализов, необходимо выбрать необходимые исследования, а также дату и время их назначения (рисунок 25). 

image.pngРисунко 25 - Окно мастера назначения анализов

У выбранных анализов, при необходимости так же можно выбрать требуемые для исследования параметры. Для этого напротив выбранного анализа, необходимо нажать на кнопку в виде плюса и в расскрывшемся списке параметров анализа, проставить галочки напротив тех параметров, которые необходимо исследовать (рисунок 26).

изображение.pngРисунок 26 - Пример выбора параметров исследования для направления

После того, как все необходимые анализы будут выбраны, нужно нажать на кнопку «Сохранить и закрыть». С более подробной информацией по работе с мастером назначений анализов можно ознакомиться здесь.

Назначение процедур

Для создания направления на процедуру, необходимо в листе назначений нажать на кнопку «Новое назначение» и в раскрывшемся меню выбрать пункт «Процедуры»  (рисунок 30). Открывшийся документ необходимо максимально полно заполнить. С более подробной информацией по направлениям на процедуры можно ознакомиться здесь.

Назначение Режима/Диеты

Чтобы назначить пациенту режим или диету, необходимо в листе назначений нажать на кнопку «Новое назначение» и в раскрывшемся меню выбрать соответствующий пункт. не завсимо от того какой пункт был выбран, откроются максимально похожие окна, в которых будет либо поле для указания диеты (рисунок 27), либо поле для указания режима (рисунок 28).

изображение.pngРисунок 27 - Окно назначения диеты
изображение.pngРисунок 28 - Окно назначения режима

После заполнения данных о режиме либо диете, заполняется табличная часть документа датами назначений. Для этого необходимо воспользоваться кнопками добавления и вручную укзаать требуемые даты, либо более простым вариантом будет восспользоваться кнопкой «Заполнить». Функционал кнопки «Заполнить» отрабатывает аналогично схожиму функционала для других назначений: необходимо в левом календарике выбрать дату начала назначения, а в правом датку окончания назначения и при необходимости можно восспользоваться кнопками с дополнительными настройками (рисунко 29). После заполнения всех данных необходимо нажать на кнопку «Подписать и закрыть».

изображение.pngРисунок 29 - Пример заполнения графика назначения для режима или диеты

Направление на внешние услуги или к специалисту

Если пациента необходимо направить в другое учреждение на обследование или консультацию, создается один следующих документов:

Для оформления обоих документов, так же как и для других назначений, необходимо в листе назначений нажать на кнопку «Новое назначение» и в раскрывшемся меню выбрать соответствующий пункт. При заполнении документов, в обязательном порядке указывается МО куда направляется пациент, и а табличной части документа заполняется услугу в рамках которой направляется пациент.

Важно! При выборе услуги обязательно необходимо выбрать ту, у которой будет код ТФОМС. В противном случае, принимающая МО, может отказать в приёме, а самой организации страховая может отказать в оплате или выписать штраф. Остальные поля заполняются на усмотрение врача.

Сохранение плана лечения

С целью упрощения процесс работы врачей, с помощью кнопки «Сохранить план лечения» можно сохранить созданные назначения по аналогии образца для шаблонов и использовать в дальнейшем для назначений при подобном диагнозе. Для этого, необходимо полностью заполнить лист назначений: лекарственные средства, направления на анализы, функциональные исследования или консультации иных специалистов и т.д. После этого следует нажать на кнопку «Сохранить план лечения». Для идентификации образца ему обязательно нужно задать наименование, также желательно указать диагноз в соответствующем поле (рисунок 30). 

изображение.pngРисунок 30 - Сохранение плана лечения

Для того чтобы применить созданный ранее план лечения, необходимо нажать на кнопку «Заполнить по плану лечения». У данной кнопки на текущий момент имеется два режима:

При заполнении плана лечения, не зависимо от того в каком режиме открыт функционал, так же можно указать дополнительные параметры назначений, дату начала действия плана, дату назначений исследований, консультаций и роцедур, а так же можно выбрать переносить ли все назначения как они были сохранены в образце или только перенести первые назначения из образца.

Печать и отображение листа назначений

Для удобства работы с Листом назначений в нем предусмотрены различные фильтры для отбора по требуемой информации. В левой части листа находятся фильтры, позволяющие отображать выбранную категорию назначений: только процедуры или только консультации. Если пациент лежал в нескольких отделениях, то можно выводить информацию по лечению в каждом из отделений: сверху в соответствующем поле «Отделение», необходимо выбрать то отделение, которое следует отобразить (рисунок 34). 

image.pngРисунок 34 - Фильтрация назначений по отделениям

Для того чтобы распечатать лист назначений необходимо нажать на кнопку «Печать листа назначений». Если пациент находился в нескольких отделениях, выбирается то отделение, в рамках которого необходимо распечатать лист назначений. Как правило данный лист назначчений печатается при выписке пациента. При необходимости с помощью функционала «Добавить пустых строк» в иоговой печатной форме можно отобразить заданное количество пустых строк (рисунок 35).

изображение.pngРисунок 35 - Окно выбора печати листа назначений с выбором отделения и добавления пустых строк

Лист назначений откроется на предпросмотр, с добавленными пустыми строками (рисунок 36). На печати отображаются данные о враче, сделавшем назначения. Как только назначение будет выполнено медицинской сестрой, в соответствующей строке будет отображаться её фамилия. Так же данный документ можно подписать электронно цифровой подписью, нажав на кнопку «Подписать ЭЦП», в этой ситуации вместо прочерка для подписи будет отображен оттиск с ЭЦП последнего подписавшего данный документ (рисунок 37).

изображение.pngРисунок 36 - Пример печатной формы листа назначений с 2мя пустыми строками

изображение.pngРисунок 37 - Пример печатной формы листа назначений подисанного ЭЦП

Помимо типовых форм для печати листа назначения, так же можно заказать и использовать другие варианты. Для вызова сторонних вариантов печатных форм, в окне печати листа назначения, необходимо нажать на дополнительный режим кнопки «Печать». После чего в открывшемся окне печатных форм, выбрать нужную форму (рисунок 38).

1111223.pngРисунок 38 - Дополнительные формы для печати листа назначений
Работа врача

Вкладка 4. "Все документы"

На вкладке 4 истории отображаются все лекарственные средства, анализы, талоны и т.д., которые были созданы на пациента в рамках текущего случая (рисунок 1).

image.pngРисунок 1 - Вкладка «4. Все документы»

Здесь документы можно открыть для просмотра, редактирования, а так же удалить их.

Работа врача

Вкладка 5. "Электронные медицинские записи"

Создание новой электронной записи

Оформление электронных медицинских записей осуществляется на соответствующей вкладке истории болезни - «5. Электронные записи». Для создания новой медицинской записи необходимо нажать на кнопку добавления нового элемента. В открывшемся окне «Справочник: Шаблоны форм» необходимо выбрать нужный шаблон документа (рисунок 1) процесс работы с данным справочником аналогичен работе в АПП.

изображение.pngРисунок 1 - Справочник шаблонов форм

Оформление электронных медицинских записей аналогично работе в АПП и описан в разделе о заполнении формы. Отличием заполнения формы в рамках стационара от амбулатории будет только то, что при оформлении осмотров для стационарных карт, будет отсутствовать кнопка «Подписать и закрыть талон», для сохранения внесенной информации необходимо исспользовать кнопку «Подписать и закрыть».

Копирование документа из текущего случая

Программа позволяет создавать новые осмотры путем копирования уже существующих записей, для этого нужно выбрать осмотр, на основе которого требуется создать новый, и нажать на кнопку копирования (рисунок 2). Программа создаст копию выбранной записи и откроет ее для редактирования, после внесения правок ее можно сохранить.

изображение.pngРисунок 2 - Копирование осмотра из текущего случая
Копирование документа из предыдущего случая

Если требуется создать новую медицинскую запись, взяв за основу документ, который был оформлен на пациента ранее в предыдущем случае лечения, нужно выбрать его в списке "Документы по текущему МО" и нажать кнопку копирования (рисунок 3).

изображение.pngРисунок 3 - Копирование осмотра из предыдущего случая
Копирование на несколько дней

Программа позволяет создавать сразу несколько копий осмотров на нужные даты и время. Для этого нужно выбрать соответствующий режим копирования в текущей (рисунок 4) или предыдущей истории болезни (рисунок 5).

изображение.pngРисунок 4 - Копирование осмотра из текущей истории болезни на несколько дней

изображение.pngРисунок 5 - Копирование осмотра из предыдущей истории болезни на несколько дней

Не зависимо от того из какого случая производиться копирование, отобразится форма окна для задания параметров копирования (рисунок 6). В данном окне нужно с помощью мыши выбрать даты, на которые необходимо скопировать медицинскую запись. При необходимости так же рекомендуется указать время документа. Если выбрано несколько вариантов ремени, то на выбранные дни создадуться копии документов на каждый из вариантов. Если время не будет задано, то документ по умолчанию создасться на время "00:00". Для удобства, при выборе дат, можно исспользовать готовые фильтры и клавиши клавиатуры. Например можно указать чтобы при выборе исключались выходные дни. При заполнении диапазона дат, исспользуется клавиша "Shift". необходимо выбрать первую дату диапазона и удерживая клавишу, последнюю дату диапазон. Для отдельного выбора дат, необходимо зажать клавишу "Ctrl" и нажимать на требуемые даты. По итогу в таблицу выбранных дат, будут попаджать значения которые соответствуют фильтрам и выбраны пользователем. Когда все параметры в окне будут заданы, внизу отобразиться информация о том, сколько документов в итое получится, если пользователя все устраивает, то необходимо нажать на кнопку «Создать». В результате действий, программа автоматически создст копий осмотров на выбранные даты/время, при необходимости каждый из них можно отредактировать, внемя более актуальную информацию.

image.pngРисунок 6 - Параметры копирования документы на несколько дней
Работа врача

Вкладка 6. "Измерение параметров"

На 6 вкладке истории болезни «Измерения параметров» располагается температурный лист (рисунок 1). 

image.pngРисунок 1 - Вкладка «6. Измерение параметров»

По умолчанию отображается лист, который выбран в настройках отделения, к которому относится текущий пользователь.

На данный момент, согласно приказу 530н используется «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма (приказ 530н )» (рисунок 2).

3231.pngРисунок 2 - Настройка температурного листа в отделении текущего пользователя

Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма заполняется, как правило, медсестрами. Подробная инструкция заполнения располагается здесь: измерение параметров.

Работа врача

Вкладка 7. "Результаты анализов"

На данной вкладке отображается информация о результатах проведенных анализов (рисунк 1).

1.pngРисунок 1 - Вкладка «7. Результаты анализов» электронной истории болезни

Результаты подствечены разными цветами по принципу:


зеленый
- норма;

голубой
- ниже нормы;

красный
- выше нормы;

желтый
- норма не определена;

белый
- норма не настроена.

Так же в карту можно добавить результаты из предыдущих случаев пациента. Для этого необходимо нажать на кнопку "Добавить результаты из других карт". Откроется окно с результатами анализов пациента за выбранный период (рисунок 2). В окне необходимо выбрать двойным щелчком требуемый анализ и нажатии на кнопку "Выбрать". Выбранный результат добавится в текущий случай (рисунок 3). 

2.pngРисунок 2 - Результаты исследований из других карт

3.pngРисунок 3 - Результаты исследований по текущему и предыдущим случаям

Если у пациента несколько результатов одного исследования, то можно отследить динамику изменения показателей. Для этого необходимо нажать двойным щелчком на параметр исследования. В открывшемся окне отобразиться график с изменения показателя за выбранный период времени (рисунок 4).

4.pngРисунок 4 - График по параметру «Удельный вес»
Работа врача

Вкладка 8. "Аллергические реакции"

В рамках работы пользователя с стационарной картой на соответствующей вкладке «8. Аллергические реакции» можно отметить все аллергические реакции пациента. После переключения на данную вкладку необходимо нажать на кнопку «Добавить новый элемент». В открывшемся документе, следует заполнить поля «Аллерген» из справочника Аллергенов. В поле «Реакция(-и)» заполняются варианты реакций на аллерген, а также заполняется поле «Дата начала проявления» (рисунок 1).

image.pngРисунок 1 - Добавление аллергических реакций

Для удобства работы, заполнение данных об аллергических реакциях так же возможно произвести на вкладке «3. Лист назначений». При отмене какого-либо препарата, помимо даты отмены, необходимо указать и причину отмены. Если в поле «Причина отмены» был выбран вариант «Аллергическая реакция», то программа дополнительно предложит, добавить запись в регистр аллергических реакций (рисунок 2). При выборе варианта «Да», откроется аналогичное окно (рисунок 1), которое необходимо заполнить. После указания аллергических реакций на вкладке с аллергическими реакциями появится запись.

image.pngРисунок 2 - Добавление аллергических реакций при отмене препарата

Если при заполнении окна «Аллергической реакции» в поле «Аллерген» нет подходящей записи, то её можно добавить самостоятельно, воспользовавшись кнопкой «Добавить новый элемент» (рисунок 3). При этом если реакция не относиться к лекарственному средству, то достаточно заполнить поле «Наименование», иначе заполняется поле «Лекарственное средство» из соответствующего справочника.

image.pngРисунок 3 - Добавление аллергической реакции при отмене препарата

Если вкладка аллергических реакций была заполнена ранее и связана с лекарственными средствами, то при назначении подобных препаратов поле с наименованием препарата будет окрашено в красный цвет, а также на красном фоне отобразится подсказка, что данный препарат для пациента является аллергеном (рисунок 4).

image.pngРисунок 4 - Назначение препарата на который имеется аллергическая реакция

При назначение препарата в рамках модуля персонифицированного учёта препарат так же окрашивается в красный цвет (рисунок 5).

image.pngРисунок 5 - Назначение препарата на который имеется аллергическая реакция в перс. учёте

Если же препарат, на который имеется аллергическая реакция, был назначен или аллергическая реакция выявлена на препарат в процессе лечения, то подобное назначение так же изменит вид в листе назначений (рисунок 6). При наличии в карте пациента любой аллергической реакции в верхнем правом углу карты так же появится соответствующая надпись.

image.pngРисунок 6 - Лист назначений с аллергической реакцией
Работа врача

Вкладка 9. "Лист интенсивной терапии"

В стационарной карте в рамках нахождения пациента в отделении анестезиологии и реанимации вместо листа назначений заполняют лист интенсивной терапии. По умолчанию отображается лист, который выбран в настройках отделения, к которому относится текущий пользователь. На данный момент, согласно приказу 530н используется «Карта проведения реанимации и интенсивной терапии (приказ 530н)» (рисунок 1).  

_240618135320.pngРисунок 1 - Настройка листа интенсивной терапии в отделении текущего пользователя

Для того чтобы открыть лист интенсивной терапии, необходимо перейти на 9-ю вкладку электронной карты. В отличие от стандартного листа назначения, на данной вкладке отображаются назначения за конкретный день, с разбивкой по часам. Данная вкладка разбита на подвкладки:

image.pngРисунок 6 - Вкладка «Прочие» листа интенсивной терапии
Работа врача

Вкладка 10. "Архив файлов"

В истории болезни на вкладке 10 «Архив файлов», отображаются все файлы, которые когда-либо были прикреплены к пациенту в программе (рисунок 1).

image.pngРисунок 1 - Вкладка «10. Архив файлов»

В таблицу "Медицинские изображание" попадают снимки, которые автоматически были выгружены с оборудования. Подробнее можно прочитать в разделе "Регист ЦАМИ".  

В таблицу "Файлы" попадают документы, которые были добавлены вручную.

Для добавления нового файла, необходимо нажать на кнопку «Прикрепить файл».  В открывшемся окне необходимо заполнит данные о прикрепляемом файле, выбрать в поле «Файл» путь с местом его расположения, а после нажать на кнопку «Ок». Для удобства работы в дальнейшем, рекомендуется максимально полно описывать добавляемый файл (рисунок 2). 

изображение.pngРимунок 2 - Пример прикрепления файла

После того как файл будет добавлен, любой пользователь находясь на вкладке «10. Архив файлов», сможет с ним ознакомиться нажав на кнопку «Открыть файл» или сохранить документ к себе, нажав на кнопку «Сохранить файл».


Работа врача

Вкладка 11. "Внутренняя экспертиза"

Важно! Вкладка «11. Внутренняя экпертиза» отображается только в Карачаево-Черкесской Республике (код региона - 9).

Если карта не закрыта, то проведение экпертизы запрещено, о чем программа сообщит при нажатии на кнопку добавления записи(рисунок 1).

image.pngРисунок 1 - Вкладка «11. Внутренняя экпертиза»

При добавлении новой записи в закрытой карте откроется документ «Внутренняя экпертиза (154 приказ)» (рисунок 2). 

изображение.pngРисунок 2 - Документ «Внутренняя экпертиза (154 приказ)»

Подробнее о данном документе можно прочитать в разделе "Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с приказом 154".

Работа врача

Вкладка 12. "Лист самоконтроля"

На вкладке «12. Лист самоконтроля» производиться оценка качества медицинской помощи. Для этого необходимо нажать на кнопку добавления и заполнить открывшийся, новый документ "Оценка качества МП (230н приказ)" (рисунок 1).

_240618115926.pngРисунок 1 - Добавление нового документа на вкладке «12. Лист самоконтроля»

Подробнее о данном документе можно прочитать в разделе "Оценка качества МП в соответствии с Приказом МЗ РФ 203н от 10.05.2017 г.".

Работа медицинской сестры

Работа медицинской сестры

Движение пациентов

Для того, чтобы врач смог увидеть список своих пациентов в отделении в программе для каждого из пациентов заводится электронная карта. Как правило это делается в приемном покое. После того как карта заведена, пациента необходимо принять в отделение.

Способы принятия пациента в отделение

Существует несколько способов принятия пациента в отделение.

Оформление документа движения пацеинта

В независимости от того каким методом принимается пациент в отделение, после описанных манипуляций откроется окно «Движения пациента». В данном окне заполняются недостающие данные (рисунок 5).

изображение.pngРисунок 5 – Окно движения пациента

Поле «Вид движения» как правило уже будет автоматически заполнено. В зависимости от его заполнения, набор других полей окна может меняться. В поле «Вид движения», можно выбрать один из 4-х вариантов:

Для Ставропольского края, в зависимости от настроек программа, в данном окне дополнительно может отображаться внопка «Выписать/Переместить пациента в ЕИР ТФОМС» (рисунок 6). Данная кнопка необходима для автоматизации процесса выгрузки данных о госпитализации на соответствующий портал. Более подробный механизм её работы можно узнать у технической поддержки программы.

изображение.pngРисунок 6 – Окно движения пациента с настроенной кнопкой «Выписать пациента в ЕИР ТФОМС»

Если пациент был принят в отделение, то он появится в списке пациентов в модуле мед. сестры. В случаи, если на пациента офорлялась выписка, то данный пациент перестанет отображаться в списках модуля мед. сестры. В случаи, если на пациента офорлялась перемещения в модуле мед. сестры такая запись изменит цвет на красный (рисунок 7). 

изображение.pngРисунок 7 – Перемещение пациента в другое отделение в модуле медицинской сестры

Для удобства отслеживания всех движений пациентов в рамках какого-либо отделения, в модуле мед. сестры можно перейти на вкладку «Движения пациентов» (рисунок 8), где и отображается вся информация.

изображение.pngРисунок 8 – Вкладка «Движения пациентов» в модуле медицинской сестры
Работа медицинской сестры

Выполнение назначений

В процессе работы врач создаёт разного рода назначения. Для того чтобы поставить отметку об их выполнении, необходимо открыть модуль мед. сестры и перейти на вкладку «Выполнение назначений». На данной вкладке располагается разбивка по различным категориям назначений: лекарственные средства, процедуры, произвольные назначения, диеты и т д. 

Лекарственные средства

Выполнить назначения лекарственных средств можно двумя способами:

На вкладке «Выполнено» находятся выполненные назначения лекарственных средств (рисунок 10).

11.pngРисунок 10 – Выполненные назначения лекарственных средств в модуле мед. сестры


Если какое-либо из назначений было выполненно по ошибки, или по какой-либо другой причине, необходимо снять с него отметку о выполнении, то необходимо выбрать требуемую запись и воспользоваться кнопкой «Удалить» внизу окна. Как правило, во избежании потенциальных конфликтных ситуаций между врачами и медицинскими сестрами, доступ к данной кнопку имеют только старшие медицинские сестры.

Процедуры

Выполнение назначений касающихся процедур можно отметить на вкладке «Процедуры». Для этого в колонке «Выполнено» следует отметить галочками те назначения, которые нужно выполнить и нажать на кнопку «Выполнить назначение» (рисунок 11).

12.pngРисунок 11 – Вкладка выполнения «Процедур» в модуле мед. сестры

В результате откроется окно со списком выбранных назначений процедур,в котором необходимо нажать на кнопку «Подписать и закрыть» (рисунок 12).

13.pngРисунок 12 – Окно выполнения назначений процедур
Произвольные назначения

Данный вид назначений применяется крайне редко и нужен для описания назначений, которые нет возможности назначить стандартным функционалом. Назначение из категории произвольных можно найти на вкладке «Произвольные назначения», а  принцип работы с ним аналогичен механизму работы с процедурами. В колонке «Выполнено» необходимо отметить галочкам те назначения, котоорые необходимо выполнить и следом нажать кнопку «Выполнить назначение» (рисунко 13).

14.pngРисунок 13 – Вкладка выполнения «Произвольные назначения»

В открывшемся окне необходимо нажать кнопку «Подписать и закрыть» (рисунок 14).

15.pngРисунок 14 – Окно выполнения произвольных назначений

Диеты и Режимы

Назначение из категории диеты или Режима расположены на соответствующих вкладках и  принцип работы с ним аналогичен механизму работы с процедурами. В колонке «Выполнено» необходимо отметить галочкам те назначения, котоорые необходимо выполнить и следом нажать кнопку «Выполнить назначение» (рисунко 15) и (риснуок 16).

16.pngРисунок 15 – Вкладка выполнения «Диеты» в модуле мед. сестры

18.pngРисунок 16 – Вкладка выполнения «Режимы» в модуле мед. сестры

В открывшемся окне необходимо нажать кнопку «Подписать и закрыть» (рисунок 17) и (рисунок 18). 

17.pngРисунок 17 – Окно выполнения назначений «Диета»

19.pngРисунок 18 – Окно выполнения назначений «Режим»

Услуги

В программе имеется возможность настроить автоматическое списание каких-либо препаратов, расходных материалов, в рамках других документов, как правило данная настройка привязывается к услугам и чаще всего исспользуется в стоматологических клиниках. В этом случаи все созданные подобным образом настроенные документы, будут отображаться на вкладке «Услуги». При этом на момент оформления документа, сам врач, уже может по некоторым позициям проставить признак что назначение выполнено. В этой ситуации при выборе документа в уточняющей области ниже, те позиции которые были выполнены врачом, будут выделены зеленым цветом (рисунок 19).

20.pngРисунок 19 – Окно выполнения назначений «Режим»

Для отображения данных документов, не обязательно чтобы пациенты находились в отделении или имели стационарную крату, так как функционал подразумевается исспользовать и в амбулаторных условиях. Для того чтобы документы отобразились, необходимо выбрать отделение, в рамках которого они были созданы. Процесс создания отметки о выполнении, данных назначений аналогичен описанным выше документам.

Работа медицинской сестры

Выписка назначений

Помимо основных назначений медицинская сестра так же делает выписки различных других назначений. Для этого необходимо в модуле медицинской сестры, перейти на вкладку «Выписки назначений» (рисунок 1). Для добавления новой записи на данной вкладке, внизу, необходимо нажать на кнопку «Создать документ».

изображение.pngРисунок 1 – Вкладка «Выписка назначений»

В верхней части созданного документа, отображаются "невыполненные" назначения. Используя кнопки в виде стрелок необходимо переместить требуемые назначения в нижнюю часть окна (рисунок 2):

изображение.png - переносит для печати все отобранные направления;

изображение.png - переносит для печати одно выбранное направление;

изображение.png - отменяет отбор направления для печати;

изображение.png - отменяет отбор всех выбранных направлений.

изображение.pngРисунок 2 – Вкладка «Выписка назначений»

После того как требуемые выписки были отмечены и перенесены в нижнюю область, их необходимо распечатать. Для этого, внизу окна необходимо нажать кнопку «Печать» и выбрать подходящий вариант бланк. Как правило данная выписка формируется сразу на несколько пациентов, по этому в результате пачати, полученный перечень направлений разрезается на отдельные напрвления и выдается указанным в них пациентам (рисунок 3).

изображение.pngРисунок 3 – Блан печатной формы с направлениями пациентов

После пачати, документ необходимо подписать нажав на соответствующую кнопку «Подписать и закрыть». Если документ не будет подписан, то данный документ считается черновиком. Все созданные выписки, отображаются на вкладке «Выписка назначений» в правом части окна. При нажатии на эти документы, можно будет увидеть список назначений на которые уже были выданы выписки (рисунок 4).

изображение.pngРисунок 4 – Сохраненный документ «выписки назначений»
Работа медицинской сестры

Измерение параметров / Температурный лист (Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма (приказ 530н))

На данный момент, согласно приказу 530н используется «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма (приказ 530н )». Медицинские сестры  заполняют данный документ в рамках работы в стационаре. Данный документ можно открыть несколькими способами.

  1. На панели быстрого доступа кнопка «Параметры наблюдения» (рисунок 1).

image.pngРисунок 1 – Открытие «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма (приказ 530н )» из меню быстрого доступа

2. Перейти «Документы»  «Модуль врача»  «Назначения»  «Листы наблюдений».

3. Так же  можно открыть и из самой электронной карты конкретного пациента, для этого необходимо зайти в карту пациента и перейти на 6ю вкладку «Измерения параметров» (рисунок 2).

image.pngРисунок 2 – Лист регистрации показателей  в электронной карте пациента

Если лист регистрации показателей открыт в рамках электронной карты, то можно сразу приступить к его заполнению.

Если же он был открыт через меню или панель быстрого досутпа, то откроется журнал (рисунок 3).

image.pngРисунок 3 – Журнал листов наблюдения

В данном окне необходимо выбрать пациента, а затем заполнить информацию. Набор параметров для заполнения настраивается для каждой ЛПУ индивидуально. Кроме того, при настройке параметров есть возможность задавать значения для параметров по умолчанию.

Для того чтобы добавить новую запись, необходимо нажать, но кнопку «Добавить новый элемент» (рисунок 4). Появится новая ячейка с текущей датой и временем, так как предполагается что лист регистрации показателей будет заполняться по мере измерений. Но если процесс работы построен иначе и необходимо внести информацию за прошедшее число, то следует нажать на ячейку с датой и выставить требуемые значения. Если дата была добавлена, но ни одно из полей с параметрами в рамках этой даты не было заполнено, при смене фокуса такая ячейка времени удаляется как неактуальная.

image.pngРисунок 4 – Пример заполнения и изменения даты и времени на требуемую

Для более быстрой работы с функционалом, в программе предусмотрен механизм создания и использования шаблонов. Для того чтобы создать шаблон, необходимо нажать на соответствующую кнопку  «Создать новый шаблон» (рисунок 5).

image.pngРисунок 5 – Кнопка «Создать новый шаблон»  

В открывшемся окне заполняются правила для формирования лист регистрации показателей  из шаблона. Для шаблона обязательно дается название, по которому его можно будет идентифицировать в дальнейшем. Далее выбирается либо на какое количество дат будет создан план, либо можно выставить параметр «До плановой даты окончания госпитализации». При помощи дополнительного функционала ниже, можно настроить формирования листа на конкретные дни. Далее указать время, на которое необходимо будет сделать измерения (рисунок 6) и нажать на кнопку «Сохранить и закрыть».

image.pngРисунок 6 – Пример настройки шаблона

После того как шаблон для листа регистрации показателей  был сохранен, его можно применять на пациентах. Для этого переходим на пациента, для которого нужно заполнить лист, и нажимаем на кнопку использования шаблонов. В списке появится вариант сохранённого плана, его необходимо выбрать (рисунок 7).

image.pngРисунок 7 – Заполнение листа регистрации показателей из шаблона

Автоматически будет создана запись в листе регистрации показателей на 3 дня с начала госпитализации пациента на заданное в шаблоне время. Кроме того, так как ранее установили значение температуры тела по умолчанию равную 36.6° то и во всех созданных записях уже будет проставлена данная температура (рисунок 8). После применения такого шаблона, медицинской сестре необходимо изменить значения на актуальные там, где потребуется.

image.pngРисунок 8 – Пример заполненного листа регистрации показателей из шаблона

Для того чтобы распечатать Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма (приказ 530н) необходимо воспользоваться кнопкой «Печать». Как правило медицинская сестра распечатывает лист при выписке пациента.  (рисунок 9).

image.pngРисунок 8 – Пример печати листа регистрации показателей